Загальна хiрургiя: асептика й антисептика

Бiологiчна антисептика передбачає використання засобiв бiологiчного походження, а також вплив на iмунну систему макроорганiзму. на мiкроби ми робимо гнiтюче, а на iмунну систему стимулююча дiя. Найбiльш велика група засобiв бiологiчного походження — антибiотики, як правило, це продукти життєдiяльностi грибкiв рiзних видiв. Деякi з них застосовуються в незмiненому видi, деякi пiддаються додатковiй хiмiчнiй обробцi (напiвсинтетичнi препарати) , iснують також синтетичнi антибiотики. Антибiотики пiдроздiляються на рiзнi групи, особливо широко застосовується група пеницилиннов, запропонована ще в 30-е роки Флемингом, а в нас цей препарат був синтезований групою академiка Ермольевой. Введення пенiцилiну в медичну практику викликало революцiю в медицинi. Тобто хвороби, якi були фатальними для людини ськажемо пневмонiя, вiд якоï вмирали мiльйони чоловiк в усьому свiтi стали пiддаватися успiшному лiкуванню. У хiрургiï значно рiдше стали зустрiчатися гнiйнi уськладнення. Однак неправильне вживання пенiцилiну протягом 20 рокiв привело до того, що вже в 50-е роки самi медики його повнiстю ськомпрометували. Це вiдбулося тому, що не враховувалися строгi показання до застосування пенiцилiну; призначали пенiцилiн при грипi, щоб уникнути уськладнень — пневмонiï, викликаноï стафiлококами або пневмококами. Або хiрурги, роблячи операцiю iз приводу паховоï грижi, призначали антибiотики щоб уникнути гнiйних уськладнень. У цей час iз профiлактичною метою застосовувати антибiотики не можна, за винятком випадкiв екстреноï профiлактики. Друга обставина — те, що його призначали в низьких дозах. У результатi не всi мiкроби пiддавалися впливу пенiцилiну, а мiкроби, що вижили пiсля застосування пенiцилiну, починали виробляти захиснi механiзми. Найбiльш вiдомий захисний механiзм — це вироблення пенициллинази — ферменти, що руйнує пенiцилiн. Це властивiсть характерно для стафiлококiв. Мiкроби стали включати антибiотики тетрациклiнового ряду у свiй метаболичеський цикл. Виробилися штами, якi здатнi жити тiльки в присутностi цих антибiотикiв. Деякi мiкроби перешикували рецептори своïх клiтинних мембран таким чином, щоб не сприймати молекули антибiотикiв.
Далi пенiцилiн стали застосовувати 4 рази в добу. Якщо вводити пенiцилiн парентерально, то його терапевтична доза досягається приблизно через 30 мiнут пiсля введення й утримується в кровоносному руслi не бiльше 4 годин, а далi доза рiзко знижується. Виходить, що, уводячи антибiотики, раз в 6 годин, ми даємо мiкробам 2 години, щоб вони пристосувалися до антибiотика. Таким чином, доза вживання пенiцилiну зараз пiдвищена з 1 грама в добу до 10-20 г у добу й уводити його потрiбно кожнi 4 години.
В 60-е роки з'явилася нова група антибiотикiв — противогрибковие антибiотики. Справа в тому, що в результатi масштабного застосування антибiотикiв у людей стали спостерiгатися придушення власноï мiкрофлори товстоï кишки, придушується кишкова паличка, а вона життєво необхiдна людинi, наприклад, для засвоєння вiтамiнiв (ДО, В12) . Недавно був виявлений ще один механiзм взаємодiï органiзму людини з кишковою паличкою: кишкова паличка всмоктується в посудини кишкових ворсин i по мезентериальним венах попадає у воротную вену, а далi в печiнку й там убиваються купферовськими клiтками. Така бактериемия в ськладi кровi воротной вени має значення для пiдтримки постiйного тонусу iмунноï системи. Отож при придушеннi кишковоï палички порушуються цi механiзми. Таким чином, антибiотики знижують активнiсть iмунноï системи.
У результатi того, що нормальна мiкрофлора, придушується антибiотиками, може розвиватися зовсiм незвичайна для здоровоï людини мiкрофлора. Серед цiєï мiкрофлори на першому мiсцi — грибки роду Кандида. Розвиток грибковоï мiкрофлори приводить до виникнення кандидмикоза. У нас у мiстi щорiчно вiдзначаються 10-15 випадкiв сепсису викликаного канидомикозом. От чому з'явилася група антигрибкових антибiотикiв, якi рекомендується застосовувати при дисбактерiозах. До цього антибiотиками ставиться леворин, нистатин, метрагил i iн.
ОСНОВНI ПРИНЦИПИ РАЦIОНАЛЬНОÏ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
1. Цiлеспрямоване застосування антибiотикiв: за строгими показниками, у
      жодному разi для профiлактичноï мети
2. Знання збудника. Результати бактерiологiчного дослiдження з'являються
      тiльки через 12 годин, а людини треба лiкувати зараз же. Кожний
      третiй випадок хiрургiчноï iнфекцiï викликаний не
      монокультурою, а вiдразу багатьма збудниками. Ïх може бути 3-8 i
      бiльше. У цiй асоцiацiï якоï-небудь iз мiкробiв є
      лiдируючим i найбiльше патогенен, а iншi можуть бути попутниками. Все
      це утрудняє iдентифiкацiя збудника, тому в главу кута необхiдно
      ставити причину захворювання. Якщо людинi загрожує важке
      уськладнення або смерть, тодi необхiдно застосовувати антибiотики
      резерву — цефалоспорини.
3. Правильний вибiр дозування й кратностi призначення антибiотика
      виходячи з пiдтримки в кровi необхiдного рiвня концентрацiï
      антибiотика.
4. Профiлактика можливих побiчних дiя й уськладнень. Найбiльше поширено
      побiчна дiя — алергiя. Перед застосуванням антибiотика повинна
      бути поставлена шкiрна проба на чутливiсть до антибiотика. Для того
      щоб зменшити небезпека токсичноï дiï мiж антибiотиками.
      Є антибiотики, якi пiдсилюють несприятлива дiя один одного.
      Є антибiотики, якi його послабляють. Для вибору антибiотикiв
      iснують таблицi сполучуваностi антибiотикiв.
5. Перш нiж починати антибиотикотерапию треба з'ясувати стан печiнки,
      бруньок, серця в пацiєнта (особливо при застосуваннi токсичних
      препаратiв) . 6. Розробка антибактерiальноï стратегiï:
      необхiдно застосовувати а/б у рiзних комбiнацiях. Одне й теж
      сполучення застосовувати треба не бiльше 5-7 днiв, у процесi
      лiкування, якщо ефекту не наступає, необхiдно мiняти антибiотик
      на iншiй.
6. При захворюваннi людини iнфекцiйноï етиологии треба стежити за
      станом iмунноï системи. Необхiдно застосовувати наявнi в нас
      методики дослiдження гуморального й клiтинного iмунiтету, щоб вчасно
      виявити дефект в iмуннiй системi.
Є три шляхи впливу на iмунiтет: ћ активная иммунизация, когда вводятся антигени, в хирургии ето вакцини, анатоксини.
ћ Пассивная иммунизация сиворотками, гамма глобулином. В хирурги широко применяется противостолбнячний, противостафилококковий гамма-глобулини.
Иммуномодуляция. Застосування рiзних стимуляторiв iмунiтету: екстракт алое, аутогемотерапия й iн. методи, але недолiк стимулюючоï дiï в те, що ми дiємо наослiп, не на який те певний iмунний механiзм. Поряд з нормальними мають мiсце й патологiчнi iмуннi реакцiï — аутоиммунная агресiя. Тому зараз має мiсце не иммуностимуляция, а иммундомодуляция, тобто дiя тiльки на дефектну ланку iмунiтету. Зараз у якостi иммуномодуляторов використовують рiзнi лимфокини, интерлейкини, iнтерферони, препарати одержуванi з тимуса впливають на Т-Популяцiю лiмфоцитiв. Можна застосовувати також рiзнi екстракорпоральние методики иммуномодуляции: ультрафiолетове просвiчування кровi, гемосорбцiя, гипербаричеськая оксигенация й т. п.
АСЕПТИКА — це комплекс профiлактичних хiрургiчних заходiв спрямованих на попередження влучення iнфекцiï в рану. Цього можна домогтися шляхом стерилiзацiï всього того, що з нею стикається. Асептику запропонував нiмецький хiрург Бергман. Це вiдбулося на 9 конгресi хiрургiв у Берлiнi. Бергман запропонував фiзичнi методики знезаражування — кип'ятiння, випалювання, автоклавирование.
Асептика й антисептика являють собою єдиний комплекс заходiв, ïх не можна роздiлити.
По джерелу iнфекцiï дiлять на екзогеннi й ендогеннi. Шляхи проникнення ендогенноï iнфекцiï: лимфогенний, гематогенний, по мiжклiтинних просторах, особливо пухкоï тканини, контактний (наприклад, з хiрургiчним iнструментом) . Для хiрургiв особливоï проблеми ендогенна iнфекцiя не представляє, на вiдмiну вiд екзогенноï. Залежно вiд шляху проникнення екзогенна iнфекцiя пiдроздiляється на повiтряну краплинну, контактну й имплантационную. Повiтряна iнфекцiя: так мiкробiв у повiтрi не багато, iмовiрнiсть повiтряного зараження не велика. Пил збiльшує ймовiрнiсть виникнення зараження з повiтря. В основному, мiри боротьби з повiтряними iнфекцiями зводяться до боротьби з пилом i мiстять у собi провiтрювання й ультрафiолетове опромiнення. Для боротьби з пилом застосовується збирання. Є 4 види збирання: ћ предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного дня протирается все горизонтальние поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина.
ћ Текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось ћ заключительная уборка — после операционного дня и состоит она из митья полов и всего оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетових ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования.
ћ Проветривание — очень еффективний метод — после него загрязненность микробами падает на 70-80%.
Дуже довго вважалося, що повiтряна iнфекцiя не небезпечна при операцiях, однак з розвитком трансплантацiï iз застосуванням иммунодепресантов операцiйнi сталi дiлити на 3 класи:
1. перший клас — не бiльше 300 мiкробних клiток в 1 кубiчному
      метрi повiтря.
2. Другий класу — до 120 мiкробних клiток — цей клас
      призначений для серцево-судинних операцiй.
3. Третiй клас — клас абсолютноï асептики — не бiльше 5
      мiкробних клiток у кубiчному метрi повiтря. Цього можна домогтися в
      герметичноï операцiйноï, з вентиляцiєю й
      стерилiзацiєю повiтря, зi створенням усерединi операцiйноï
      зони пiдвищеного тиську (щоб повiтря прагнуло з операцiйних назовнi)
      . А також установлюються спецiальнi дверi-шлюзи.
Краплинна iнфекцiя — це тi бактерiï, якi можуть видiлятися в повiтря з дихальних шляхiв, усiх хто перебуває в операцiйнiй. Мiкроби видiляються з дихальних шляхiв з водяними парами, водяна пара конденсується й разом iз цими крапельками мiкроби можуть попадати в рану. Щоб зменшити небезпека поширення краплинноï iнфекцiï в операцiйнiй не повинне бути зайвих розмов. Хiрурги повиннi користуватися 4-х слойними маськами, якi зменшують iмовiрнiсть iнфiкування краплинною iнфекцiєю на 95%.
Контактна iнфекцiя — це всi мiкроби, якi здатнi проникати в рану з яким-небудь iнструментарiєм, з усiм тим, що стикається з раною. Перев'язний матерiал: марля, вата, нитки переносить високу температуру, тому не повинна бути менше 120 градусiв, експозицiя повинна становити 60 мiнут. Контроль стерильностi. Iснує 3 групи способiв контролю:
4. Фiзичний: береться пробiрка, куди насипають яку-небудь речовину, що
      плавиться при температурi близько 120 градусiв — сiрка,
      бензойна кислота. Недолiк цього способу контролю полягає в
      тому, що ми бачимо, що порошок розплавився, i значить необхiдна
      температура досягнута, але ми не можемо бути впевненi, що вона була
      такий протягом усього часу експозицiï.
5. Хiмiчний контроль: беруть фiльтрувальний папiр, помiщають неï в
      розчин крохмалю, пiсля чого занурюють у розчин Люголя. Вона
      здобуває темно-бурий колiр. Пiсля експозицiï в автоклавi
      крохмаль при температурi понад 120 градусiв руйнується,
      папiрець знебарвлюється. Метод має той же недолiк що й
      фiзичний.
6. Бiологiчний контроль: це метод самий надiйний. Беруть зразки
      матерiалу, що стерилiзувався, i сiяють на живильнi, середовища не
      знайшли мiкробiв — значить усе в порядку. Знайшли мiкроби,
      значить необхiдно повторно провести стерилiзацiю. Недолiк методу в
      тiм, що вiдповiдь ми одержуємо тiльки через 48 годин, а
      матерiал уважається стерильним пiсля автоклавирования в бiксi
      протягом 48 годин. Виходить, матерiал використовуються ще до
      одержання вiдповiдi з бактерiологiчноï лабораторiï.
Найнебезпечнiше джерело контактноï iнфекцiï — руки хiрурга. Для стерилiзацiï шкiри незастосовнi фiзичнi методи, крiм того, ськладнiсть ще полягає в тому, що пiсля обробки рук вони знову забруднюються за рахунок секрету сальних, потових залоз. Тому застосовують дубление шкiри спиртом, танином, при цьому спостерiгається рiзкий спазм вивiдних проток потових, сальних залоз i iнфекцiя, що там перебуває, не здатна вийти назовнi.
В останнi роки стали застосовувати в основному хiмiчнi методи обробки рук: широко поширена обробка рук первомуром. Цей методи надзвичайно надiйний: перчаточний сiк, що утворився протягом 12 годин, пiсля того як надягли рукавички (в експериментi) залишався стерильним.