Загальна хiрургiя: асептика й антисептика

Бiологiчна антисептика передбачає використання засобiв
бiологiчного походження, а також вплив на iмунну систему макроорганiзму.
на мiкроби ми робимо гнiтюче, а на iмунну систему стимулююча дiя.
Найбiльш велика група засобiв бiологiчного походження —
антибiотики, як правило, це продукти життєдiяльностi грибкiв
рiзних видiв. Деякi з них застосовуються в незмiненому видi, деякi
пiддаються додатковiй хiмiчнiй обробцi (напiвсинтетичнi препарати) ,
iснують також синтетичнi антибiотики. Антибiотики пiдроздiляються на
рiзнi групи, особливо широко застосовується група пеницилиннов,
запропонована ще в 30-е роки Флемингом, а в нас цей препарат був
синтезований групою академiка Ермольевой. Введення пенiцилiну в медичну
практику викликало революцiю в медицинi. Тобто хвороби, якi були
фатальними для людини ськажемо пневмонiя, вiд якоï вмирали мiльйони
чоловiк в усьому свiтi стали пiддаватися успiшному лiкуванню. У
хiрургiï значно рiдше стали зустрiчатися гнiйнi уськладнення. Однак
неправильне вживання пенiцилiну протягом 20 рокiв привело до того, що
вже в 50-е роки самi медики його повнiстю ськомпрометували. Це вiдбулося
тому, що не враховувалися строгi показання до застосування пенiцилiну;
призначали пенiцилiн при грипi, щоб уникнути уськладнень —
пневмонiï, викликаноï стафiлококами або пневмококами. Або
хiрурги, роблячи операцiю iз приводу паховоï грижi, призначали
антибiотики щоб уникнути гнiйних уськладнень. У цей час iз
профiлактичною метою застосовувати антибiотики не можна, за винятком
випадкiв екстреноï профiлактики. Друга обставина — те, що
його призначали в низьких дозах. У результатi не всi мiкроби пiддавалися
впливу пенiцилiну, а мiкроби, що вижили пiсля застосування пенiцилiну,
починали виробляти захиснi механiзми. Найбiльш вiдомий захисний механiзм
— це вироблення пенициллинази — ферменти, що руйнує
пенiцилiн. Це властивiсть характерно для стафiлококiв. Мiкроби стали
включати антибiотики тетрациклiнового ряду у свiй метаболичеський цикл.
Виробилися штами, якi здатнi жити тiльки в присутностi цих антибiотикiв.
Деякi мiкроби перешикували рецептори своïх клiтинних мембран таким
чином, щоб не сприймати молекули антибiотикiв.
Далi пенiцилiн стали застосовувати 4 рази в добу. Якщо вводити пенiцилiн
парентерально, то його терапевтична доза досягається приблизно
через 30 мiнут пiсля введення й утримується в кровоносному руслi
не бiльше 4 годин, а далi доза рiзко знижується. Виходить, що,
уводячи антибiотики, раз в 6 годин, ми даємо мiкробам 2 години,
щоб вони пристосувалися до антибiотика. Таким чином, доза вживання
пенiцилiну зараз пiдвищена з 1 грама в добу до 10-20 г у добу й уводити
його потрiбно кожнi 4 години.
В 60-е роки з'явилася нова група антибiотикiв — противогрибковие
антибiотики. Справа в тому, що в результатi масштабного застосування
антибiотикiв у людей стали спостерiгатися придушення власноï
мiкрофлори товстоï кишки, придушується кишкова паличка, а
вона життєво необхiдна людинi, наприклад, для засвоєння
вiтамiнiв (ДО, В12) . Недавно був виявлений ще один механiзм
взаємодiï органiзму людини з кишковою паличкою: кишкова
паличка всмоктується в посудини кишкових ворсин i по
мезентериальним венах попадає у воротную вену, а далi в печiнку й
там убиваються купферовськими клiтками. Така бактериемия в ськладi кровi
воротной вени має значення для пiдтримки постiйного тонусу
iмунноï системи. Отож при придушеннi кишковоï палички
порушуються цi механiзми. Таким чином, антибiотики знижують активнiсть
iмунноï системи.
У результатi того, що нормальна мiкрофлора, придушується
антибiотиками, може розвиватися зовсiм незвичайна для здоровоï
людини мiкрофлора. Серед цiєï мiкрофлори на першому мiсцi
— грибки роду Кандида. Розвиток грибковоï мiкрофлори
приводить до виникнення кандидмикоза. У нас у мiстi щорiчно
вiдзначаються 10-15 випадкiв сепсису викликаного канидомикозом. От чому
з'явилася група антигрибкових антибiотикiв, якi рекомендується
застосовувати при дисбактерiозах. До цього антибiотиками ставиться
леворин, нистатин, метрагил i iн.
ОСНОВНI ПРИНЦИПИ РАЦIОНАЛЬНОÏ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
1. Цiлеспрямоване застосування антибiотикiв: за строгими показниками, у
жодному разi для профiлактичноï мети
2. Знання збудника. Результати бактерiологiчного дослiдження з'являються
тiльки через 12 годин, а людини треба лiкувати зараз же. Кожний
третiй випадок хiрургiчноï iнфекцiï викликаний не
монокультурою, а вiдразу багатьма збудниками. Ïх може бути 3-8 i
бiльше. У цiй асоцiацiï якоï-небудь iз мiкробiв є
лiдируючим i найбiльше патогенен, а iншi можуть бути попутниками. Все
це утрудняє iдентифiкацiя збудника, тому в главу кута необхiдно
ставити причину захворювання. Якщо людинi загрожує важке
уськладнення або смерть, тодi необхiдно застосовувати антибiотики
резерву — цефалоспорини.
3. Правильний вибiр дозування й кратностi призначення антибiотика
виходячи з пiдтримки в кровi необхiдного рiвня концентрацiï
антибiотика.
4. Профiлактика можливих побiчних дiя й уськладнень. Найбiльше поширено
побiчна дiя — алергiя. Перед застосуванням антибiотика повинна
бути поставлена шкiрна проба на чутливiсть до антибiотика. Для того
щоб зменшити небезпека токсичноï дiï мiж антибiотиками.
Є антибiотики, якi пiдсилюють несприятлива дiя один одного.
Є антибiотики, якi його послабляють. Для вибору антибiотикiв
iснують таблицi сполучуваностi антибiотикiв.
5. Перш нiж починати антибиотикотерапию треба з'ясувати стан печiнки,
бруньок, серця в пацiєнта (особливо при застосуваннi токсичних
препаратiв) . 6. Розробка антибактерiальноï стратегiï:
необхiдно застосовувати а/б у рiзних комбiнацiях. Одне й теж
сполучення застосовувати треба не бiльше 5-7 днiв, у процесi
лiкування, якщо ефекту не наступає, необхiдно мiняти антибiотик
на iншiй.
6. При захворюваннi людини iнфекцiйноï етиологии треба стежити за
станом iмунноï системи. Необхiдно застосовувати наявнi в нас
методики дослiдження гуморального й клiтинного iмунiтету, щоб вчасно
виявити дефект в iмуннiй системi.
Є три шляхи впливу на iмунiтет: ћ активная иммунизация, когда
вводятся антигени, в хирургии ето вакцини, анатоксини.
ћ Пассивная иммунизация сиворотками, гамма глобулином. В хирурги широко
применяется противостолбнячний, противостафилококковий гамма-глобулини.
Иммуномодуляция. Застосування рiзних стимуляторiв iмунiтету: екстракт
алое, аутогемотерапия й iн. методи, але недолiк стимулюючоï
дiï в те, що ми дiємо наослiп, не на який те певний iмунний
механiзм. Поряд з нормальними мають мiсце й патологiчнi iмуннi
реакцiï — аутоиммунная агресiя. Тому зараз має мiсце не
иммуностимуляция, а иммундомодуляция, тобто дiя тiльки на дефектну ланку
iмунiтету. Зараз у якостi иммуномодуляторов використовують рiзнi
лимфокини, интерлейкини, iнтерферони, препарати одержуванi з тимуса
впливають на Т-Популяцiю лiмфоцитiв. Можна застосовувати також рiзнi
екстракорпоральние методики иммуномодуляции: ультрафiолетове
просвiчування кровi, гемосорбцiя, гипербаричеськая оксигенация й т. п.
АСЕПТИКА — це комплекс профiлактичних хiрургiчних заходiв
спрямованих на попередження влучення iнфекцiï в рану. Цього можна
домогтися шляхом стерилiзацiï всього того, що з нею
стикається. Асептику запропонував нiмецький хiрург Бергман. Це
вiдбулося на 9 конгресi хiрургiв у Берлiнi. Бергман запропонував фiзичнi
методики знезаражування — кип'ятiння, випалювання,
автоклавирование.
Асептика й антисептика являють собою єдиний комплекс заходiв,
ïх не можна роздiлити.
По джерелу iнфекцiï дiлять на екзогеннi й ендогеннi. Шляхи
проникнення ендогенноï iнфекцiï: лимфогенний, гематогенний, по
мiжклiтинних просторах, особливо пухкоï тканини, контактний
(наприклад, з хiрургiчним iнструментом) . Для хiрургiв особливоï
проблеми ендогенна iнфекцiя не представляє, на вiдмiну вiд
екзогенноï. Залежно вiд шляху проникнення екзогенна iнфекцiя
пiдроздiляється на повiтряну краплинну, контактну й
имплантационную. Повiтряна iнфекцiя: так мiкробiв у повiтрi не багато,
iмовiрнiсть повiтряного зараження не велика. Пил збiльшує
ймовiрнiсть виникнення зараження з повiтря. В основному, мiри боротьби з
повiтряними iнфекцiями зводяться до боротьби з пилом i мiстять у собi
провiтрювання й ультрафiолетове опромiнення. Для боротьби з пилом
застосовується збирання. Є 4 види збирання: ћ
предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного
дня протирается все горизонтальние поверхности салфеткой, смоченной 0.5%
раствором хлорамина.
ћ Текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что
все что падает на пол немедленно убиралось ћ заключительная уборка
— после операционного дня и состоит она из митья полов и всего
оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетових ламп.
Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они
в месте наибольших источников инфицирования.
ћ Проветривание — очень еффективний метод — после него
загрязненность микробами падает на 70-80%.
Дуже довго вважалося, що повiтряна iнфекцiя не небезпечна при операцiях,
однак з розвитком трансплантацiï iз застосуванням иммунодепресантов
операцiйнi сталi дiлити на 3 класи:
1. перший клас — не бiльше 300 мiкробних клiток в 1 кубiчному
метрi повiтря.
2. Другий класу — до 120 мiкробних клiток — цей клас
призначений для серцево-судинних операцiй.
3. Третiй клас — клас абсолютноï асептики — не бiльше 5
мiкробних клiток у кубiчному метрi повiтря. Цього можна домогтися в
герметичноï операцiйноï, з вентиляцiєю й
стерилiзацiєю повiтря, зi створенням усерединi операцiйноï
зони пiдвищеного тиську (щоб повiтря прагнуло з операцiйних назовнi)
. А також установлюються спецiальнi дверi-шлюзи.
Краплинна iнфекцiя — це тi бактерiï, якi можуть видiлятися в
повiтря з дихальних шляхiв, усiх хто перебуває в операцiйнiй.
Мiкроби видiляються з дихальних шляхiв з водяними парами, водяна пара
конденсується й разом iз цими крапельками мiкроби можуть попадати
в рану. Щоб зменшити небезпека поширення краплинноï iнфекцiï в
операцiйнiй не повинне бути зайвих розмов. Хiрурги повиннi користуватися
4-х слойними маськами, якi зменшують iмовiрнiсть iнфiкування краплинною
iнфекцiєю на 95%.
Контактна iнфекцiя — це всi мiкроби, якi здатнi проникати в рану з
яким-небудь iнструментарiєм, з усiм тим, що стикається з
раною. Перев'язний матерiал: марля, вата, нитки переносить високу
температуру, тому не повинна бути менше 120 градусiв, експозицiя повинна
становити 60 мiнут. Контроль стерильностi. Iснує 3 групи способiв
контролю:
4. Фiзичний: береться пробiрка, куди насипають яку-небудь речовину, що
плавиться при температурi близько 120 градусiв — сiрка,
бензойна кислота. Недолiк цього способу контролю полягає в
тому, що ми бачимо, що порошок розплавився, i значить необхiдна
температура досягнута, але ми не можемо бути впевненi, що вона була
такий протягом усього часу експозицiï.
5. Хiмiчний контроль: беруть фiльтрувальний папiр, помiщають неï в
розчин крохмалю, пiсля чого занурюють у розчин Люголя. Вона
здобуває темно-бурий колiр. Пiсля експозицiï в автоклавi
крохмаль при температурi понад 120 градусiв руйнується,
папiрець знебарвлюється. Метод має той же недолiк що й
фiзичний.
6. Бiологiчний контроль: це метод самий надiйний. Беруть зразки
матерiалу, що стерилiзувався, i сiяють на живильнi, середовища не
знайшли мiкробiв — значить усе в порядку. Знайшли мiкроби,
значить необхiдно повторно провести стерилiзацiю. Недолiк методу в
тiм, що вiдповiдь ми одержуємо тiльки через 48 годин, а
матерiал уважається стерильним пiсля автоклавирования в бiксi
протягом 48 годин. Виходить, матерiал використовуються ще до
одержання вiдповiдi з бактерiологiчноï лабораторiï.
Найнебезпечнiше джерело контактноï iнфекцiï — руки
хiрурга. Для стерилiзацiï шкiри незастосовнi фiзичнi методи, крiм
того, ськладнiсть ще полягає в тому, що пiсля обробки рук вони
знову забруднюються за рахунок секрету сальних, потових залоз. Тому
застосовують дубление шкiри спиртом, танином, при цьому
спостерiгається рiзкий спазм вивiдних проток потових, сальних
залоз i iнфекцiя, що там перебуває, не здатна вийти назовнi.
В останнi роки стали застосовувати в основному хiмiчнi методи обробки
рук: широко поширена обробка рук первомуром. Цей методи надзвичайно
надiйний: перчаточний сiк, що утворився протягом 12 годин, пiсля того як
надягли рукавички (в експериментi) залишався стерильним.