Петер Куттер. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
страница №12
...литик,успешно прошедший учебное анализирование. готов использовать
гетеросексуальные, гомосексуальные и агрессивные аспе-кты переноса для
понимания стереотипа отношений, навязанного ему пациентом.
Феномены переноса и контрпереноса являются неотъемлемой частью всех
человеческих отношений или интеракций (Interaktionen). В психоаналитической
ситуации они лишь находят свое наиболее яркое выражение, поскольку атмосфера
сеанса и методы психоанализа поощ-ряют проявление таких феноменов. Однако,
обыденная жизнь предос-тавляет не менее богатый материал для исследования
подобных реак-ций. Например, часто встречающееся бессознательное
отождествление возлюбленного с образом идеального отца (или идеальной
матери) ори-ентировано на стереотипы ранних детских отношений, что позволяет
говорить о влиянии переноса.
Учитывая вышесказанное, следует различать следующие элементы
психоаналитического метода:
1. Анализ желания и сопротивления. .
2. Анализ переноса.
3. Анализ контрпереноса.
4. Текущий анализ свободных ассоциаций пациента или анализ раз-говора
(Sprachanalyse).
5. Анализ сновидений.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что эффективность психоанали-тического
процесса вообще напрямую зависит от преодоления сопроти-вления пациента и
повторного оживления в переносе и контрпереносе болезнетворных внутренних
конфликтов. Невыполнение названных требований практически исключает
вероятность анализирования пси-хики пациента. Кроме того, для успешного
анализирования будет явно недостаточно одного (вполне вероятно --
неохотного) признания паци-ентом, под "нажимом" терапевта, влияния на их
отношения реакции переноса. Этот факт должен сознательно восприниматься как
аналити-ком, так и анализируемым.
Как правило, распознаванию переноса и контрпереноса способст-вует
толкование (Oeutung) или, иными словами, интерпретация (Inter-pretation),
осуществляемая психоаналитиком. Интерпретация дается тогда, когда развитие
психоаналитического процесса прекращается. Своевременное толкование,
выраженное в адекватной словесной форме, представляет собой важнейший
инструмент психоаналитической тера-пии, с помощью которого аналитик
расширяет рамки лечебного про-цесса, зашедшего в тупик по причине переноса и
сопротивления. Согла-сно Stra chey (1934), вызываемые психоаналитической
интерпретацией изменения носят по существу "мутативный"("mutuativ"), т.е.
преобра-зующий характер лишь в том случае, когда в толковании отчетливо
формулируется стереотип отношений, проявившийся в переносе паци-ента и
контрпереносе аналитика, и повлиявший на общий ход терапев-тического
процесса. Однако, прежде чем будет дано толкование, необ-ходимо предпринять
ряд предварительных шагов к пониманию проис-ходящего. В литературе по
психоанализу вплоть до настоящего времени данный вопрос практически не
освещался, поэтому приведенное ниже поэтапное описание ступеней понимания
представляет собой первую попытку их классификации.
Понимание и объяснение
Цель толкования заключается в том, чтобы сделать понятным непо-нятное,
или. выражаясь метафорически, пролить свет на тайну. Вполне законно поэтому
предъявлять к психоаналитической интерпретации высокие требования.
Рассмотрев в начале этой книги психоанализ на вопрос его принадлежности к
герменевтным. интерпретирующим или ес-тественным наукам, мы пришли к выводу,
что все мнения по этому по-воду, в принципе, одинаково правомощны.
Аргументом в пользу этого утверждения является позиция самого Фрейда, всегда
сопровождав-шего пациентов в их путешествии по запутанным тропам ассоциаций
и в то же время изыскивавшего возможности для научного обоснования своих
догадок (Freud 1937a, S.45).
Пытаясь определиться в принадлежности психоаналитического ме-тода к тем
или иным научным доктринам, можно придти к выводу, что последний подобно
медали имеет две стороны, обе из которых лицевые, а именно — понимание и
объяснение. Понимание включает в себя способность аналитика отмечать
инди-видуальные. эндемичные черты личности анализируемого и его био-графии.
Личный опыт терапевта — например, воспоминания об эмо-циях, пережитых им в
связи с собственной влюбленностью в случае, когда рассказ пациента касается
именно любви,-- является важным личным подспорьем на пути понимания чувств
пациента. Процесс дос-тижения такого понимания бывает достаточно длительным,
однако его продолжительность всегда зависит от количества усилий,
прилагаемых аналитиком в этом направлении. Чем больше общего между
терапевтом и пациентом, тем выше шансы последнего быть понятым правильно.
Однако и аналитик, слишком буквально воспринимающий данное усло-вие, рискует
допустить ряд серьезных ошибок в интерпретации.
Объяснение выстраивается психоаналитиком в соответствии с общи-ми для
всех людей закономерностями, в частности, психического разви-тия,
включающего в себя стадии рождения, младенческой зависимости,
поступательного отделения от матери, контакта с третьим лицом (отцом,
братом, сестрой, бабушкой или дедушкой), конфликтного "треугольника"
отношений, взросления, протекающего в различных группах сверстников,
отделения от группы, контактов с другими людьми, психи-ческой переработки
этих контактов и т.д. Использование психологи-ческих законов позволяет
аналитику классифицировать доминирующие у пациента типы поведения, чувств и
мышления и тем самым обосно-вать свое понимание с научной точки зрения *.
Для осуществления такой классификации применяются разнообразные методы. В
психоанализе, коммуникационных науках, лингвистике и социологии получил
широ-кое распространение, в частности, метод магнитофонной записи раз-говора
между специалистом и исследуемым лицом. В дальнейшем на основе произведенной
записи составляется письменный документ, под-лежащий кропотливому
исследованию.
Внешняя форма психоаналитической практики достаточно известна, однако
процессы, протекающие в психике аналитика, стремящегося при-
* Приведенная здесь независимая гипотеза о существовании двух уровней
анализирования, а именно — понимания и объяснения — перекликается тем не
менее с выво-дами Юргена Кернера (Juergen Косглсг 1985) и Хайнца Когута
(Heinz Kohut 1984), который определяет роль эмпатии (Empathie).T.c.
способности терапевта почувст-вовать себя на месте пациента, в
психоаналитическом лечении, как поступательно осуществляемую аналитиком
смену "позиции понимания на позицию объяснения" (S. 254). Различия в
подходах к данному вопросу обоих авторов, будут рассмот-рены в главе VIII
4.3. (шесть ступеней понимания во внутреннем диалоге психо-аналитика).
дти к верному толкованию, изучены мало. В числе немногих серьезных
работ по данной теме, надо отметить, в частности, книгу Клаубера " Про-блемы
психоаналитического контактам (Klauber "Schwierigkeiten in der analytischen
Begegnung" 1980) и его же научный доклад "Об источниках толкования и его
цели в психоаналитическом процессе" ("Ueber die Entstehung von Deutingen und
ihr Ziel im psychoanalytischen Prozess"). в ко-тором автор особо
акцентировал внимание на необходимости творческого подхода к интерпретации и
на немаловажном в этой связи значении неко-торой спонтанности. Мужественная
попытка Кодиньолы разобраться в сущности психоаналитического толкования,
сделанная им в эссе "Ис-тинное и ложное" ("Das Wahre und das Falsche" Enzo
Codignola 1986), привела к созданию логики, присущей одному лишь процессу
возникно-вения интерпретации, но мало поспособствовала разрешению самой
про-блемы. И наконец. Jakob Arlov (1986). также исследовавший природу
психоаналитического толкования, ввел понятие "внутреннего" ("Innere")
диалога, протекающего в сознании аналитика в процессе формирования
интерпретации и представляющего собой реакцию на слова пациента.
Акцент, сделанный нами на прилагательном "внутренний" отнюдь не
случаен, ведь данный диалог оказывается своего рода "акустической брешью"
("akustische Luecke" Ernst Meier 1981), по той очевидной при-чине, что, к
примеру, на магнитофонной записи воспринимается, как пауза, молчание.
Инструментов, позволивших бы записать или каким-то иным меха-ническим
способом задокументировать внутренний диалог психоана-литика, не существует,
поэтому любому исследователю остается доволь-ствоваться опосредованной
информацией, которую в состоянии ему пре-доставить опытный психоаналитик.
Разумеется, точность таких сведений напрямую зависит от готовности
последнего быть откровенным. Приве-денная ниже классификация является
результатом моего личного иссле-дования, проводя которое я опирался на
принципиальное мнение, что несмотря на бессознательное течение поэтапного
понимания, завершаю-щегося толкованием, оно, так же. как и подавляющее
большинство бес-сознательных процессов, протекающих в психике пациента,
может быть осознано психоаналитиком. Разделение психоаналитического процесса
на отдельные этапы по-нимания — предприятие рискованное. Заранее предвидя
возражения критики, укажем поэтому на тот факт, что на практике этапы
понима-ния, как правило, либо сменяются не столь последовательно, как в
пред-ложенной адаптированной классификации, либо вообще происходят
одновременно.
Первая ступень представляет собой восприятие слов пациента. Со-гласно
исследованиям, проведенным в рамках психологии восприятия, человек вообще
воспринимает лишь часть внешних воздействий, будь то обращенные на него
слова, действия или др. Кроме того, сам процесс восприятия зависит от
обстоятельств получения информации (напри-мер. времени и места) и степени
доверия, которое испытывает воспри-нимающий к рассказчику.
Вторая ступень включает в себя процесс переработки восприня-того, а в
нашем контексте оказывается первой попыткой приблизиться к
психоаналитическому пониманию пациента. На данном этапе главная роль
отводится герменевтному подходу, подразумевающему использо-вание терапевтом
в аналитических целях, в частности, личного опыта. Если вторая ступень
пройдена аналитиком успешно, он приходит к лредпониманию (Vor-Verstaendnis)
пациента.
Использование аналитиком своего собственного жизненного опыта
значительно увеличивает его шансы на правильное понимание того, о чем
рассказывает ему пациент, а следовательно, оказывается в каком-то смысле
гарантом достижения необходимой для успешного анализирования эмпатии
(empathische Kompitenz. Kutter 1983).
Третья ступень, в отличие от первых двух. требует от психоанали-тика
использования в процессе понимания пациента психоаналитичес-ких концепций
"желания и сопротивления" и "переноса и контрпере-носа" (см. гл. VIII 4 .1.,
4.2.). Данные концепции, а также упомянутая в рамках "второй ступени
понимания" эмпатия являются важнейшими инструментами психоанализа. В
практическом плане использование, в частности, "переноса и контрпереноса"
заключается в реагировании аналитика на перенос пациента. В идеальном случае
психоаналитик в состоянии адекватно реагировать на любой перенос
анализируемого. Образно говоря, в контрпереносе должны зазвучать лишь те
струны, которых коснулся пациент. Продолжив сравнение аналитика с
музы-кальным инструментом, можно констатировать два необходимых усло-вия
правильного реагирования на перенос: во-первых, затрагиваемые пациентом
струны должны у аналитика иметься, а во-вторых,-- долж-ны прозвучать.
Расстроенные "инструменты", разумеется, никуда не годятся. Кроме того.
принцип применения контрпереноса можно срав-нить с работой измерительных
приборов. Задача аналитика — реагиро-вать на поведение пациента подобно
амперметру" фиксирующему малей-шие изменения в силе тока. Аналитику
необходимо стать как бы сенсор-ным органом пациента.
Четвертая ступень представляется этапом наиболее сложным. По-следний
представляет собой совмещение или синтез трех предыдущих этапов, который
позволяет аналитику на основании текущего процесса составить предварительный
"внутренний образ" ("inneres Bild") ана-лизируемого. Данный "образ" может
первоначально оказаться вполне субъективным и относиться скорее к вымыслу,
чем к реальности. В ча-стности. Rosenhan (1976) подчеркивает в этой связи
зависимость черт предварительного "внутреннего образа" от бессознательной
склонности некоторых аналитиков принимать желаемое за действительное, а
также от ориентации терапевта на ту или иную психологическую теорию. Часть
психоаналитиков придерживается, к примеру, теории травмы и склонна, поэтому
видеть в любом пациенте "жертву" драматических обстоятельств (заглавие книги
Массона "Что сделали с тобой, бедное дитя?" (Masson "Was hat man dir, du
armes Kind getan?" 1984 6 являет-ся как бы аллегорическим аналогом данной
позиции). Другие аналити-ки придерживаются теории влечений и рассматривают
пациента в каче-стве "виновника", потенциально способного на обман и
агрессию.
Пятая ступень состоит в сличении "внутреннего образа пациента" с ранее
известными психоаналитику примерами проявления стереотип-ных отношений.
Предпринимая это, психоаналитик вносит в свое пер-воначальное мнение
некоторые коррективы. Важное значение на данном этапе приобретают сведения,
полученные терапевтом в течение учебного анализирования, а также его
собственный жизненный опыт, связанный с переживаниями тех же чувств, о
которых упоминал пациент. Резуль-татом успешного преодоления пятой ступени
станет для аналитика воз-можность в дальнейшем дать этим аффектам конкретные
определения.
Шестая ступень знаменует собой переход к использованию собствен-но
теории психоанализа, т.е. психоаналитической концепции личности и учения о
болезнях. Даже в том случае, когда в течение пяти предыдущих этапов
аналитику не приходилось вплотную заниматься теоретическими конструкциями
психоанализа, находясь на шестой ступени, он сознатель-но или бессознательно
к ним обращается. Предварительный практический образ сопоставляется с
существующим на этот счет образом теоретичес-ким. Таким образом,
психоаналитик получает дополнительную возмож-ность уточнить предполагаемые
причинно-следственные связи между сим-птомами пациента и его внутренними
конфликтами. Тем самым происхо-дит непосредственный контакт
психоаналитической теории и практики.
Данный процесс протекает, как правило, между сеансами, когда временная
и пространственная дистанция позволяет аналитику исследо-вать пациента,
отодвинув в сторону эмоции (имевшие определяющее значение на втором, третьем
и четвертом этапах) и подчинив свои раз-мышления логике. Аналитик проводит
параллели между выводами, продиктованными ощущениями, которые возникли у
него в контрпере-носе, и соответствующими теоретическими построениями. Если
психо-аналитик не в состоянии самостоятельно разобраться в тех или иных
трудно поддающихся анализированию феноменах, он имеет возмож-ность
обратиться за помощью к коллегам. Особо сложные случаи стано-вятся подчас
объектом изучения на психоаналитических семинарах.
Необходимо, кроме того, указать, что четыре первые ступени пони-мания
ориентированы на герменевтику, и лишь две последние опира-ются на знание
общих закономерностей и могут быть охарактеризованы в связи с этим как
номотетические. Таким образом, этапы психоана-литического понимания
иллюстрируют синтез герменевтики и логики. отличающий психоанализ вообще.
Седьмая ступень представляет собой психоаналитическое толкова-ние.
Последнее может считаться таковым лишь в том случае" если, к примеру, наряду
с констатацией факта сопротивления со стороны пациента, делается Оказание на
вид и причину данной реакции.
Проверка правильности данного толкования редко обходится без тех или
иных осложнений. В частности, пациенты могут реагировать на интерпретацию
аналитика по-разному. Часто анализируемые соглашаются с выдвинутой
аналитиком интерпретацией, однако нередко они заявляют: "Я не признаю этого.
Я это не понимаю. Я не могу в это поверить" и т. п. Концепция "желания и
сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное
толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не
исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в
подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование
аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего
другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок.
Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические
методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987),
в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования:
1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю
логическую связность последнего.
2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами,
возможности его применения в лечении пациента.
3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного
признания интерпретации терапевтом и пациентом.
Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности
толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода
лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает
позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений,
физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое
толкование принято считать верным.
психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ
В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному
анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и
рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного
подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт
таблицы отведен чисто герменевтному психо-
Собственно психоанализ
Собственно поведенческая терапия
Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая
терапия и смешанные формы терапии.
анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том
которого оказывается составление предварительного психического образа
пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы
как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго
теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания.
Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия,
базой для которой служит теория научения.
Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются
различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с
возрастанием в них роли теоретического знания.
В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид
терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они
занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в
частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется
достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора
терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь
идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному
наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый
психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или
менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.
6.1. Психоаналитическая психотерапия
Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте
ее связи с самим психоанализом:
а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в
качественном смысле;
б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в
коли-чественном смысле.
Первое мнение основано на том, что в психотерапии — в отличие от
психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и
анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося
в лечении.
Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия,
функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных
расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего
лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило,
значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа.
Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых,
аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию
бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов,
безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в
ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза.
Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь
решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного
расстройства.
Конкретная цель — устранение причины заболевания и его сим-птомов,--
постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и
факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в
сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому
налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300
практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран
менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии --
не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания
свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что
средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не
составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале
лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка
достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль
за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и
самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса
лечения.
Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные
отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов,
рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их
второго участника, не присутствующего на сеансе.
Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить
эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания
(Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять
актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не
только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и
с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда
все феномены указывают в одном направлении.
6.2. Короткая психоаналитическая терапия
Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной
психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая
психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus — центр внимания) свое
внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте
центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной)
терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные
конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания,
но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда
речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно
хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту
несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства,
и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии — как
подсказывает нам основной закон механики — будет вынуждать аналитика
прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии,
усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность
лече-ния — необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не
уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой
стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать
максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента
и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.
width="100%">
осо- бенности
на кушетке
неделя
(3--5)
(1--3)
-
Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии
и короткой терапии в сравнении.
Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий
терапии (особенности, содержание и цели).
При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии
оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает
как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и
оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических
феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен
известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную
ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь
присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих
определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая
терапия практику-ется редко.
Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех
психотерапевтических методов.
7.1. В медицине
Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году
на английском, а год спустя — на немецком языках ("Psychotherapeutische
Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена "
Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе
фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник
психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью
(см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема
отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики,
поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой
даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность
воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену
семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и
тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые
безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем
лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию
осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание
избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к
соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в
подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента
все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим
специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца
пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще
терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно
поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения
своих профессиональных навыков.
Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не
отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач --
человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для
того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача — изы-скивать
необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и
какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные
параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности
самого процесса лечения (ЕВМ — Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего
числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
— обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных
повлиять на течение хронического заболевания;
— обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример,
при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
— установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного
болезненного психосоматического состояния;
— систематическое использование в целях повышения эффектив-ности
лечения контактов с пациентом (в частности — воздействие через разговор).
Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что
эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по
отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на
выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность
обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с
коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах,
протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в
последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают
утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких
специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только
паци-енту, но и самому себе.
Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им
рецепты, а задать себе вопрос — откуда берется это раздра-жение? Почему бы
не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает,
конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых
не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе
знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для
того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.
В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе
применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных,
в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также
преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности
использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в
частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и
воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die
Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году
международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал
психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.
Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема
беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания
и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего
существования, не убывает7.
Необходимым условием эффективного применения психоанализа в
психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная
компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как
самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль
в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый
над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта.
Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в
группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им
провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.
Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых
психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного
применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же
психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения
столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным
путем.
Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с
конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного
врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же
применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий,
однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того
чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии,
необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и
принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях
существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит
обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее
ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь
ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В
некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя
свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах
клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не
будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.
7.3. В групповой терапии
Метод и теория
Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам
групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в
достаточной мере эскизно. Группа — это, разумеется, не индивид, однако
индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство
рано или поздно проявляться в группо-вых отношениях. Какие бы цели
(политические, педагогические, спор-тивные и др.) группа ни преследовала,
конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,-- бессознательны. В
связи с этим пред-ставляется недостаточным внешнее исследование группы на
вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и
власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали-тической
перспективе предметом исследования оказываются бессозна-тельные процессы,
протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под
бессознательными процессами такого рода мы по-нимаем бессознательные
фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники
данного коллектива. Для психоаналити-ческого исследования таких процессов
существует два способа:
— изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента
в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим
масштабному анализированию индивида;
— изучение группы как индивида, в течение которого аналитик име-ет
возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний
подобно незнакомому человеку.
К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной
информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной
группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более
— самостоятельным существом.
Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генри-хом
Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоя-зычном мире
под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал
вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоана-литическом институте в области
социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером,
Гербертом Маркузе, Эри-ком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал
из гитле-ровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в
Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением
солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными
проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных
сеансов. Ему пришлось заняться группо-вой терапией. В 1948 году он
опубликовал свою работу "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie",
посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно
Фулкесу, непременно вклю-чает в себя анализирование индивида, являющегося
членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных
представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне
последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).
Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совер-шенно
особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того,
неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические
закономерности, не имеющие отношения к социо-логии, теории поля Курта
Левинса (Kurt Lewins) или групповой дина-мике, в заимствованиях у которых
психоанализ упрекали.
Для ориентации в многообразных бессознательных групповых про-цессах
разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели
"слойные" и " процессуальные". Подавляющее
