Петер Куттер. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
страница №11
...прашивает пациентку, почему она решила, что вполиклинике ее консультировал именно психоаналитик. Так она предположила,
отвечает пациентка. Она ходила в поликлинику пять раз и ей обещали помочь.
Над ревностью ее мужа терапевт лишь посмеялся. Ин-тервьюер спрашивает, знает
ли муж пациентки, где она сейчас находится. Пациентка подтверждает. "Может
ли муж опять разозлиться? — спраши-вает интервьюер". "Как бы то ни было,--
отвечает пациентка,-- муж про-сто неправильно к этому относится".
Интервьюер признается пациентке, что часто прерывал ее рассказ
(фактически не позволяя ей выдерживать паузы), поэтому ее высказы-вания,
занесенные в протокол, могут показаться несколько непоследова-тельными.
Пациентка: Я заметила это. Лучше бы Вы побольше меня критико-вали.
Интервьюер: Вы хотите, чтобы Вас критиковали? Вам неприятно, когда Ваши
слова поддерживают?
Пациентке предъявляется протокол интервью. Просматривая его, паци-ентка
говорит, что может понять практически любой медицинский термин, поскольку
работала технической ассистенткой в медицине и прервала свою работу лишь для
того, чтобы решить свои проблемы. Она желает во что бы то ни стало от них
избавиться.
(Интервью производит сильное впечатление на аналитика. Глубина
страданий, пережитых пациенткой, ее воля к выздоровлению — все это не может
оставить его равнодушным.)
Комментарий: Скорее всего этот диалог произвел на читателей столь же
сильное впечатление. В связи с предельной содержательность дан-ного текста,
комментарии представляются излишними.
Подобные вербальные протоколы, составленные на основе магнито-фонных
записей или восстановленные по памяти, отлично годятся для исследований.
Высказывания пациента, интерпретация и ее диагности-ческое значение могут в
любой момент, по желанию терапевта, подвер-гнуться эмпирической
перепроверке. Существует возможность сравни-вать протоколы интервью,
проведенных с пациентом в различное время, а также сопоставлять его рассказ
с запротоколированными интервью других пациентов. Целью такой перепроверки
является анализ содержа-ния интервью. Для этого применяются методы как
количественного так и качественного типа. Оценка интервью экспертами дает
возможность проверить правильность толкования, данного психоаналитиком в
тече-ние разговора. В последнее время наряду с традиционными
количест-венными методами получили применение методы компьютерного
иссле-дования (Kaechele, 1976).
Степень близости или дистанции между пациентом и психоаналити-ком во
время разговора оценивается с помощью так называемого Aktan-tenanalyse
(Rost, 1981). Те или иные фразы пациента, промелькнувшие в разговоре
позволяют исследователю сделать заключение о том, какие именно аффекты
выявились в течении интервью (Schoefer, 1980). Пос-ледний подход широко
распространен во многих психоаналитических центрах Германии.
Большинство психоаналитиков использует для этих целей традицион-ную
форму доклада о конкретном случае (Fallbericht). Доклад целиком посвящен
определенному лицу и читается как новелла, живо характери-зующая пациента.
Такого рода доклады весьма выразительны и напоми-нают литературный портрет,
в котором ярко проявляется своеобразие описанного индивида. Однако серьезную
опасность в данном случае пред-ставляет собой возможность чересчур
субъективной оценки со стороны автора. Кроме того, следует учитывать, что
аналитики могут обладать различными способностями в восприятии той или иной
ситуации, в пере-работке воспринимаего и запоминании произошедшего. В связи
с этим исследователи, ориентирующиеся на строго эмпирические способы
пере-проверки полностью отвергают протоколы по памяти, признавая лишь те
методы, при которых полученные сведения и их оценка контролируемы и пригодны
для перепроверки, а значит, объективны. Тем не менее докла-ды о конкретных
случаях имеют немалое значение для психоаналитических исследований в целом.
С поставляемыми такими докладами сведени-ями об индивидуальных особенностях
анализируемого вряд ли смогут конкурировать анкеты и тесты. Именно поэтому
психоаналитическое "ин-тервью" и детальный, обстоятельный доклад о
конкретном случае по сей день не теряют своей актуальности.
Надо отметить, что уровень объективности доклада о конкретном случае
может возрасти, если, во-первых, в протоколе, составленном по памяти, четко
расслежены отдельные этапы психоаналитического разго-вора, а во-вторых,
когда в докладе проведено последовательное раз-граничение между сообщением о
процессе самого разговора и его отдельных этапов и интерпретацией интервью.
Дополнительным факто-ром повышения уровня объективности будет научное
обоснование каж-дого эпизода интерпретации.
Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является так
называемая супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится
своими впечатлениями и интерпретацией с экс-пертом, который, разбирая этот
случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с
интервьюером. Метод супервизии позво-ляет обнаружить недочеты, допущенные
интервьюером в процессе раз-говора, а также оценить правильность данных им
интерпретаций. Супервизию может проводить не только один эксперт, но и
группа экс-пертов. что несомненно повышает общий уровень объективности
дан-ного метода. Неточности, допущенные одним экспертом, выявляются во время
этого своеобразного симпозиума. Понятно, что у нас будет гора-здо больше
оснований доверять интерпретации, данной одним или дву-мя аналитиками, если
ее единодушно поддерживают пять авторитетных супервизоров. Другим способом
проверки правильности конкретной психоаналитической интерпретации служит
тестовый метод. В том слу-чае. когда результаты тестового исследования в
целом соответствуют интепретации психоаналитика, правильность последней
считается под-твержденной. Тестовый метод в этом случае напоминает
рентгено-графическое исследование, результаты которого либо подтверждают,
либо опровергают диагноз эксперта. Представляется логичным, поэто-му.
обратиться в следующем параграфе к рассмотрению психологичес-ких тестовых
методов, которые, в первую очередь, позволяют сверить психоаналитическую и
психологическую точки зрения, а во вторую — дополнить качественное, а
значит, "субъективное" психоаналитическое "интервью" количественным, а
следовательно, "объективным" тестом.
3. Психоаналитически ориентированные методы тестирования
3.1. Качественные методы
В этой связи широкую известность получил тест Роршаха (Rorschach-Test),
в течение которого испытуемому предлагается рассмо-треть чернильные пятна
неопределенной формы. Для психоанализа этот тест переработал Рой Шафер (Roy
Scyafer 1954). В случае необходим мости слова пациента заносятся в протокол.
Затем составляется коммен-тарий, в котором слова пациента интерпретируются
на основании психо-аналитической теории личности и учения о болезнях. При
этом учитыва-ются и формальные процессы: трактовал ли пациент всю картинку,
или обратил внимание на какие-то конкретные детали; разглядел ли пациент в
предложенной картинке что-то совершенно непредсказуемое, или нет. Чернильное
пятно может ассоциироваться у испытуемого с хищником, человеком,
определенными дружелюбными либо жестокими сценами. Содержание этих
ассоциаций изучается с субъективной (качественной) и объективной
(количественной) точек зрения. Под количественным ис-следованием в данном
контексте понимаются определение количества времени, требующегося
испытуемому для ответа, определение общего числа ответов, числа
исчерпывающих и частичных ответов. Полученные данные сопоставляют со
средними показателями, полученными путем тестирования большого числа людей,
и выводят таким образом некий средний результат исследования для конкретного
пациента. Такой метод помогает расширить психоаналитические возможности
распознавания специфических страхов, защитных механизмов и конфликтов.
Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.),
обнаруживают, как правило, хорошо функционирующие защит-ные механизмы
вытеснения, изоляции аффекта и формирования реак-ции. Пациенты с
шизофреническими симптомами (см. VI.4.) демонстри-руют в течение теста
Роршаха более или менее нарушенное восприятие реальности. Алкоголики и лица
с наркотической зависимостью, угады-вая в предлагаемых картинках образы,
связанные с "проглатыванием или получением чего-то", дают основания говорить
об оральности. Ре-грессивные тенденции и склонность к аффектациям,
свойственные людям с нарцистическими расстройствами личности или
пограничными состояниями, указывают на нарушение ранних объектных отношений.
В числе известных проективных тестов, подтверждающих, опро-вергающих и
дополняющих предварительные диагнозы, следует также упомянуть TAT (Thematic
Apperception Test) и ORT (Objekt Relat ions Test). Они заключаются в том,
что пациенту предлагаются картинки, имеющие сильно выраженный провокационный
характер. Содержание картинок соприкасается с бессознательным началом любого
человека. Это всем нам знакомые состояния скорби, печали, несчастной любви,
ссоры, счастья, страха смерти.
Необходимо подчеркнуть, что именно провокационный характер
вышеперечисленных тестовых методов позволяет им достигать своей цели:
исследовать бессознательное. "Интервью" лишь в редких слу-чаях удовлетворяет
требование провокационности, поскольку чаще всего интервьюер ведет себя по
отношению к пациенту дружелюбно и предупредительно.
Так же. как и результаты интервью, итоги тестового исследования
оказываются зависимыми от реакции испытуемого на поведение чело-века,
проводящего тест. Испытуемый проецирует не только на демон-стрируемые ему
картинки, но и на личность исследователя. Точнее говоря, речь здесь идет о
двух уровнях проекции. Поэтому результаты такого исследования тоже не вполне
объективны.
В связи с этим представляется важным указывать в комментариях к
протоколу, как складывались отношения между испытуемым и ис-следователем.
Сама тестовая ситуация способна создавать такой образец реакции
(Reaktionsmuster). при котором исследователь воспринима-ется пациентом как
экзаменатор, судья или учитель, одним словом, как авторитетная личность,
делающая из ответов пациента выводы ему. самому не известные. Важно поэтому
знать, проявились ли каким-либо образом подобные отношения. Достаточно
сказать, что тестовое иссле-дование дает разные результаты, в зависимости от
манеры поведения исследователя. Он может вести себя отстранение или
дружелюбно и т. д. Реакция испытуемого на поведение исследователя,
разумеется. адекватна его реакции. Из этого можно заключить, что тестовое
иссле-дование само по себе является пространством, важную роль в котором
выполняют двусторонние переносы 1. Тем самым процессы переноса и
контр-переноса, протекающие в течение тестирования, также заслужи-вают в
комментарии особо пристального внимания, наряду с описанием и интерпретацией
процесса, протекающего между испытуемым и мате-риалом теста.
Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на пра-ктике
количественных методов психоаналитической диагностики следует особо выделить
Гисенский тест (Giessentest 1972), разработанный и усовершенствованный
Дитером Бекманном и Хорстом Эбергардом Рихтером (Dieter Beckmann,
Horst-Eberhard Richter). Данный тест включает в себя более сорока вопросов
(итем) и позволяет исследователю соста-вить общее впечатление о личности
испытуемого. В ходе тестирования выявляются субъективное ощущение
испытуемого в настоящий момент (в частности, депрессия или уверенность в
себе), его социальное положе-ние, аспекты его частной жизни и черты,
характеризующие его личность (общительность, замкнутость и т. д.).
Тестирование различных слоев населения, проведенное Гисенской
исследовательской группой, показало, что отношение к поставленным вопросам,
к примеру, мужчин — женщин, пожилых — молодых людей. студентов
медицинского — студентов философского факультетов, паци-ентов, страдающих
психосоматическими заболеваниями.-- лиц с нарко-тической зависимостью,
криминальных личностей — людей, склонных к сексуальным извращениям и т. д.,
имеют ярко выраженные отличия. Полученные таким образом сведения позволяют в
перспективе с доста-точной точностью определять природу душевного
расстройства, которым страдает пациент. Интерпретация результатов теста
обнаруживает типы тревоги, защитных механизмов и конфликтов, актуальных для
испытуемого, и поэтому она в определенном смысле аналогична толко-ванию
психоаналитического разговора.
В последние годы получили широкое распространение три Других
количественных теста:
1. "Анкета для исследования психосоматического процесса" (FAPK),
предложенная в 1981 году Клаусом Кохом (Claus Koch). Осно-вой для нее
послужили разнообразные теории возникновения психосома-тических расстройств.
Из десяти пунктов анкеты наиболее важными представляются пункт 2,
оценивающий степень ограниченности фанта-зии, пункт 3, рассматривающий
эмоциональную сторону межличностных отношений, пункты 5 и 6, уточняющие
уровень бессознательной агрес-сивности и ее торможения.
2. "Анкета нарцистическая" (Narzissmusfragebogen), предложенная в 1985
году Денеке и Мюллером (Deneke & Muell er). С ее помощью исследуются
особенности психики лиц, страдающих нарцистическими расстройствами личности
(см. гл. VI. 3.1.) 2. Первый пункт раскрывает такие характерные чувства, как
тревога, беспомощность и бессилие. Предлагаемая испытуемому итема может
звучать, к примеру, следую-щим образом: "Часто я испытываю такую внутреннюю
опустошенность, словно меня парализовало. Это чувство неописуемо."
Беспомощность и беззащитность личности находит свое выражается в другой
итеме:
"Часто я чувствую себя так. точно я нахожусь в стеклянном сосуде,
который может разбиться от малейшего прикосновения". Аспект само-разрушения
выявляется при подтверждении итемы: " Порой я так злюсь на себя, что мне
становится страшно." Выбор пациентом определенной итемы демонстрирует
наличие у него, в частности, неконтролируемых агрессивных импульсов,
характерных как для нарцистических, так и пограничных расстройств личности
("Иногда я бываю настолько зол, что боюсь потерять всякий контроль над
собой"), чувства собствен-ной ничтожности ("Бывает невыносимо порой
представить, как ты незначителен"), социальной изоляции ("Я избегаю
праздников, потому что чувствую себя там чужаком"), самовозвеличивания
("Узнай все. какой талант скрыт во мне, они бы удивились"), нарцпстической
злости ("Если я не получаю заслуженного одобрения, я готов, сгореть от
зло-сти" или "В общении с людьми необходимо быть всегда начеку").
3. " Анкета исследования факторов агрессивности" (FAF) 3, создан-ная на
основе результатов проведенного во Фрайбурге изучения лич-ности,
предоставляет возможность определить тип агрессивности, нали-чествующий у
испытуемого на момент исследования. Согласно психоло-гическим и
психоаналитическим теориям болезней, в возникновении психосоматических
расстройств существенная роль принадлежит факто-ру подавленной
агрессивности. В процессе лечения этих расстройств агрессивность может стать
явной, что способствует исчезновению психо-соматических симптомов. Анкета
исследования факторов агрессивности позволяет зафиксировать эти изменения.
Несмотря на то, что названные в этой главе количественные мето-ды
тестирования успешно применяются в психоаналитической диаг-ностике,
бессознательные процессы, протекающие в человеческой пси-хике, им не
доступны. Однако с помощью тестов контролируется про-цесс психоаналитической
терапии. Тем самым субъективное мнение психоаналитика, проводящего лечение,
уточняется объективным мето-дом исследования.
VIII. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
1. Отличия от других видов терапии
За последние двадцать лет возник целый ряд новых терапевтических
техник, поэтому в настоящий момент психоанализ является одним из множества
столь же полноправных методов лечения душевных расстройств. Сейчас учащиеся
психологических факультетов изучают наряду с психоанализом, в частности,
поведенческую терапию ( Verbal -tenstherapie), важная роль в которой
отводится таким понятиям, как систематическая десенсибилизация
(systematische Desensibilisierung), тренинг уверенности в себе
(Selbstsicherheitstraining), аверсивное (aversive) и оперантное (operante)
состояния. Кроме того. большое внимание в программе психологического
образования уделяется и разговорной психотерапии (Gespraechspsychotherapie).
Например, в Гамбургском университете последняя представлена на втором
семестре не только тео-ретическими, но и практическими занятиями.
Такое положение позволяет выбирать практически любые методы лечения,
включая непсихоаналитические. Однако многие психологи, первоначально
практиковавшие поведенческую или разговорную тера-пии, не удовлетворяются
достигнутым и переходят к психоанализу. Сложившаяся ситуация способствует
выработке нового взгляда на психоанализ и психоаналитические методы лечения.
Рассмотрим поэто-му прежде всего поведенческую и разговорную терапии и лишь
затем сравним их с психоанализом. Несмотря на кажущуюся непривычность такого
способа повествования, он полностью отражает реальность сов-ременной
психологии.
Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная
теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии
совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические
методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.
Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив-ная
перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить
ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи-тельной особенностью
которого оказывается приложение общих законо-мерностей к конкретному
индивиду.
Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных
условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) — реакция, в связи
с чем поведенческая терапия весьма доступ-на и легка в изучении. Так. к
примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой
патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку
ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не
принима-ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем
пациен-та. Никакого веса не придается возможному символическому значению
вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра-ха, а все
остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель
поведенческой терапии — заменить неадекватное поведение пациента поведением
адекватным.
В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное
значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче-ния
психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы
психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити-ческой теории
личности.
Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо-анализа
есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых
психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления
общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе
исследования, и принимают в качест-ве необходимого условия перепроверку
полученных результатов. Сле-дует, однако, признать, что необходимость
последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.
Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker
Wertmann) в своей статье, опубликованной в "Журнале психосоматической
медицины и психоанализа" (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und
Psychoanalyse) l. указывают на резкие про-тиворечия между поведенческой
терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся
изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих
подходов, предло-женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна,
на-пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не
стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной
терапии, разработанной на основе терапии поведен-ческой, рассматривает
психические нарушения не только как специ-фические "ошибки мышлениям
(Denkfehler), но и как следствие ирра-циональных мыслей и внутренних
противоречий, не осознаваемых пациентами.
В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо-анализа
строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово-дит
последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций,
мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так
называемые "несознательные" ("nicht-bewusste") функции (см. Rosenbaum &
Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.
Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер-минологии,
в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать
это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. " Гипотеза или, говоря
точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых
(nichtgewusster) человеком наме-рений не содержит в себе перехода к
аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию
поступков, а представ-ляет собой лишь практическое средство, позволяющее
использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических
целях" (Hand 1986. S.289).
Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические
"конструкции", о чем свидетельствует его книга "Психоанализ и пове-денческая
терапия. Речь в защиту их интеграции" (Paul Wachtel 1981), в которой он
синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник-новения фобий
поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове-денческую терапию понятие
бессознательного значения вызывающего страх объекта.
Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес-кая
терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда
обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению
пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана-литику вне всяких
сомнений стоит направлять его к психологу, практи-кующему поведенческую
терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.
Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии
пове-денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной
психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя-ется большое
внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная
цель терапии. Вскрытие бессознательного содер-жания в планы терапевта не
входит. Большое значение имеют три базо-вых условия (Basisvariablen),
разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):
1. Подлинное, человеческое реагирование.
2. Добросердечное отношение и понимание пациента.
3. Вербализация чувств пациента.
В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором
признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для
того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента,
необходимо добиться так называемой "модификации поведения"
("Verhaltensmodifikation"). В отличие от поведенческой терапии здесь не
практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент
сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен
развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту,
заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и
вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.
Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти-ческие
вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные
наводящие вопросы, например: "Как Вы чувствуете себя в на-стоящий момент?",
"Вас что-то беспокоит?", "Вы чувствуете себя всеми покинутым?". При этом
терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи-вления ранних образцов
отношений, неизбежность которого подчеркива-ется в психоаналитической
концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается
никаких попыток проникнуть в бес-сознательное значение поведения и
определить тем самым наличие у че-ловека того или иного неосознанного
конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии
смогли избавиться от "пугала" * "священной коровы" психоанализа — от
понятий сопротивле-ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С
психоаналити-ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, "не имеющая в
своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной,
ори-ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники",
представляется лишь психологической методикой разговора.
Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео-рию
личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде
он говорит, в частности, об использовании в терапевти-ческих целях
противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в
психике пациента. Несмотря на то, что это утверж-дение может быть с полным
правом названо вполне психоаналитичес-ким, создатели разговорной
психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.
Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых
сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:
* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре "Психоанализ и
поведен-ческая терапия. Общность и различия", проведенном совместно с
К.Хейнертом — K.Heinerth — в зимнем семестре 1976/77 гг.
Трансактивное анализирование (Transaktions-Anal yse), разработан-ное
Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния
человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие
конфликты Берне рассматривает как своего рода "игру" ( "Spiele"),
существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из
конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей
целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает,
в частности, такие провока-ции, как "бросайся на меня" или "выгони меня" и
т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются
типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует
осознованию пациентом своего т. н. "бессознательного плана жизни"
(unbewusster Lebensplan),--т. е. своеобразного бессознательного
"предписа-ния" (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем
самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом
психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под-робно описаны
Леонардом Шлегелем в пятом томе его "Основ глубин-ной психологии" (Leonhard
Schlegel "Grundriss der Tiefenpsychologie" Band 5. 1979).
Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии,
заблокированные внутренние резервы проявляются в про-цессе контакта человека
со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления
(WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат
интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см.
Hartmann-Kottek-Schro ederl986).
Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных
расстройств, основанный на понимании тех или иных телес-ных симптомов. В
своей книге, освещающей современное состояние био-энергетики. Александр
Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль-гельмом Рейхом (Wilhelin Reich),
большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению
различных физических проявле-ний нарушений психики, подчеркивает
необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории
с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров
(Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики
признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло-жительный.
Много общего с психоанализом имеет и т. н. "терапия первичного крика"
("Urschreitheraple"). более известная как первичная терапия
(Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).
Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой
пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания,
отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель-ствах по причине
существования защитных механизмов. Посредст-вом этого вскрывается "первичная
боль" ("Urschmera"). связанная с драматическими переживаниями раннего
детства. Повторное ожив-ление неприятных эмоций или. иначе говоря, "примула"
(Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный "первичный крик"
("Urschrei"). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т.
д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.
В известном смысле первичная терапия — предприятие даже более смелое,
чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные
групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать
более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более
эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.
Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис-ленные виды
терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает
бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и
контр-переноса; разговорная психотерапия, учи-тывая возможность переносных
реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках
трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в
еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая
концеп-ция, согласно которой психические расстройства являются следствием
драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены
без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути,
определение важнейшего психоаналитического принципа.
* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то
доказатель-ством этого может служить, в частности, пример психолога и
психоаналитика Аль-берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике
Мюнхенского универ-ситета первичную терапию наряду с психоанализом.
психоаналитических методов
2.1. Со стороны психоаналитика
Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода
наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого
психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве-щается в
литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в
какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор-ник, в который включены работы
на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988).
Основную мысль этого сбор-ника можно сформулировать так: психоаналитик
должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться
к самопо-знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью
психоаналитичес-кого образования становится учебный анализ. Последний
предостав-ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя,
разо-браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно
высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания
полагать, что высокий уровень познания собственной лич-ности гарантирует
более успешное понимание других людей, т. е. в на-шем случае — пациентов.
Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив-шим
психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное
заведение.
Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум.
Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста-вить наглядное
представление о собственной манере поведения. Участ-
* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее
воспита-ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим
гарантом подлин-но психоаналитического поведения, однако десятилетняя
преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично
меня, что и в чисто пси-хологическом образовании есть свои неоспоримые
преимущества. Психология — это, говоря просто, наука о переживаниях людей.
Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим
вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания.
Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо-логии об опасности
превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо
иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ-ная медицина.
Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар-ственных
препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.
ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение
по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо-ны их личности.
Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае
его поддержка большинством участников пра-ктикума. Максимум информации 6
своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый
такими занятиями, облег-чает психоаналитику в будущем понимание реакции
пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на
поведение ана-литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать
главному пра-вилу психоаналитической терапии — "сдержанности" (Abstinenz).
Пси-хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по
отношению к пациенту.
Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим-птомы, но и
связывает их с конкретными психическими пережива-ниями, поэтому, он готов
активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества
аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так
называемом "лечебном альянсе" (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное
невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к
аналити-ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967).
Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво-бодно
ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не
обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая
откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может
возникнуть сразу в начале анализировать, а созида-ется постепенно.
Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом
психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:
Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни-чать с
Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.
Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?
Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш-ных
выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют
психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не
заинтересоваться этим.
Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется,
причины мне неизвестны.
Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное — наша
совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам
необ-ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему
мнению, могут быть связаны Ваши страдания?
Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.
Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна-ко
важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит,
разобраться в причинах несчастья будет уже легче.
3. Психоаналитическая ситуация
Обратимся теперь к рассмотрению самой обстановки (setting)
психоаналитического сеанса. Классическая ситуация выглядит сле-дующим
образом: больной лежит на кушетке, психоаналитик сидит в кресле, стоящем за
кушеткой. Такое положение, при котором пациент не видит психоаналитика,
призвано способствовать свободному тече-нию ассоциаций анализируемого.
Однако упомянутая в предыдущем параграфе сдержанность психоаналитика,
выражающаяся в том, что последний избегает непосредственной реакции на слова
пациента и, в отличие от обычного разговора, ограничивается молчанием и
вопро-сами, способна приводить к дополнительной фрустрации анализи-руемого и
создавать атмосферу своего рода вакуума человеческих отношений.
В своей книге "Психоаналитическая ситуациям Лео Стоун (Die
Psychoanalytische Situation. Leo Stone 1973) говорит в этой связи, в
част-ности, о характерном для психоаналитического сеанса состоянии
разъ-единения, которое парадоксальным образом сосуществует с необычной для
повседневной жизни доверительностью и интимностью. Этот пара-докс
характеризуется как "интимное разделение" или "раздельная интимность". По
этой причине психоанализ подчас разочаровывает, ожидания людей.
Искусственная ситуация аналитического сеанса не способна удовлетворить
потребности межличностного контакта. Здесь происходит возбуждение фантазии,
возникают навязчивые повторения одной и той же темы, что способствует
анализировали" психики, одна-ко вряд ли похоже на приятный разговор. Феномен
психоаналити-ческой ситуации в разное время становился объектом исследования
не только психологии" но и других наук, поэтому имеет смысл ознако-миться со
"сторонним мнением".
В лингвистике склонны воспринимать ассоциирование пациента как своего
рода рассказ о субъективных переживаниях, проводя параллели между ним и
стилистическими приемами, свойственными художествен-ной литературе.
Писатель, сочиняющий роман, заимствует подчас мате-риал для работы из
собственной биографии или использует факты из жизни своей семьи 5.
В социлогии психоаналитическая ситуация рассматривается как контакт
двух индивидов, опирающийся на определенные социальные правила:
независимость пациента остается неприкосновенной; роли уча-стников сеанса
заранее известны; психоаналитик лишь предлагает паци-енту свои
профессиональные услуги в решении тех или иных внутрен-них конфликтов.
Возникающая во время сеанса атмосфера доверия, способствующая достаточно
свободному выражению пациентом своих подлинных эмоций, позволяет аналитику
разобраться в переживаниях анализируемого. В принципе, считается, что
пациент вполне способен сам отыскать причину своих страданий, однако
испытывает с этим вре-менные затруднения, что и влечет за собой обращение за
помощью к спе-циалисту (Oevermann u. а. 1976).
Согласно политологии психоаналитик, безусловно, применяет к па-циенту
власть. В контексте развития этой предпосылки, делается пред-положение, что
пациент, в известном смысле, доверяет свою личность психоаналитику и тем
самым добровольно отказывается от собственной независимости. Утрированная
картина таких отношений неизменно включает в себя образ всемогущего
аналитика и бессильного, зависи-мого пациента. К сожалению, находятся факты,
подтверждающие это. Психоаналитик действительно может злоупотреблять
доверием пациен-та и даже наносить ему вред, что. доказывает, в частности,
автобиогра-фия Дерте фон Дригальски "Цветы на граните" (Doerte von Drigalski
"Blumen auf Granit" 1979). Однако подчеркивается и то обстоятельство, что
при отсутствии свободного течения ассоциаций со стороны пациента
психоаналитик бессилен что-либо предпринять, поскольку строит все свои
умозаключения на основании слов пациента. Что касается риска нанести
пациенту вред, то. к примеру, Роберт Ланг (Robert Langs 1987) решает эту
проблему в несколько нетрадиционном ключе. Согласно его мнению, терапевты,
несмотря на выработанное в течение учебного анализирования умение быстро
разбираться в причине собственных внут-ренних конфликтов, страдают тем не
менее, подчас, точно такими же нервными расстройствами, что и их пациенты.
Аналитик, не подозрева-ющий об этом. может бессознательно, пользуясь
феноменом переноса. использовать пациента для решения собственных проблем.
Подобные "терапевтические заговоры" ("therapeutischeVerschwoerung" R. Langs)
могут иметь место в практике недостаточно образованных или недоста-точно
опытных терапевтов. В частности, мой более чем двадцатилетний опыт работы с
пациентами убеждает, что вероятность возникновения описанной ситуации
ничтожно мала.
Суть психоаналитического метода во многом определяется суще-ствованием
в нем двух парных, биполярных концепций: концепции "желания и сопротивлениям
("Wunsch und Widerstand ") и "переноса и контрпереноса" ("Uebertragung und
Gegenuebertragung").
4.1. Желание и сопротивление
Пациенты, проходящие анализирование, испытывают желание сот-рудничать с
терапевтом, совместно с ним прилагать максимум усилий для того, чтобы
установить источник собственных страданий. Желание это выражается в
готовности прослеживать причинно-следственные свя-зи между проявлением
симптома и скрытым внутренним конфликтом.
Однако в то же время многие пациенты "сопротивляются" повтор-ному
оживлению в рамках уже психоаналитического сеанса неприятных им воспоминаний
и ситуаций, поскольку, полагают, что это грозит реа-нимировать драматические
для них обстоятельства прошлого, напри-мер, раннего детства. Воспоминания
часто бывают невыносимо болез-ненными, а опасения, что психоаналитик
отнесется к боли пациента пренебрежительно или даже иронично, провоцируют у
последнего сте-снение. Развивающееся вследствие этого бессознательное
сопротивление в некоторых случаях ведет к частичной потери способности
вспоминать о драматических и позорных эпизодах вообще.
Сновидения же, напротив, на свой лад, доносят болезненные пере-живания
до сознания, поэтому в рассказе пациента периодически возни-кают намеки на
забытый эпизод. Дело аналитика — осторожно указать пациенту на трудности,
которые тот испытывает, припоминая подобные сцены, на его замеченные попытки
уклониться от важной, но щекотли-вой темы и, не забывая подчеркивать свое
трепетное отношение к чувст-вам анализируемого, ознакомить его с
предполагаемыми причинами данного сопротивления. Часто пациенты стремятся
контролировать свои мысли, и, заметив, что в разговоре они уклонились от
"спасительной" нейтральной темы, спешат к ней вернуться.
К примеру, пациент злится на аналитика из-за того. что тот не уде-ляет
ему требуемого времени, однако боится каким-либо образом про-явить этот
гнев. Результатом такого сопротивления оказывается миг-рень. Сопротивление,
образно говоря, "производит" симптом.
Задача анализа сопротивления как раз и состоит в том, чтобы пока-зать
пациенту связь между симптомом и вытесняемым аффектом, при-чина вытеснения
которого заключается в страхе и стеснении.
4.2. Перенос и контрперенос
Перенос
Рано или поздно пациент включает терапевта в перенос, повторно оживляя
или реактивируя в рамках психоаналитического сессии ранние детские
отношения, характеризующиеся доминированием в них нере-шенных невротических
конфликтов. Чувства и ощущения, игравшие когда-то существенную роль в жизни
анализируемого, получают "новую жизнь" и огромное значение на данный момент.
Аффекты, первона-чально связанные с близким человеком, имевшим решающее
влияние на детство пациента, переносятся на психоаналитика, на отношения,
воз-никшие сейчас — в настоящем.
Нервное расстройство не только проявляется в переносе, но и ста-новится
через перенос доступным для тщательного анализирования. Активные внутренние
конфликты уступают место столь же активным конфликтам внешним — между
пациентом и аналитиком. Симптомати-ческий невроз превращается в невроз
переноса.
Весьма часто на психоаналитика переносят черты властной матери, от
которой постоянно ожидают наказания или раздраженного окрика. Толкование же
переноса (Uebert ragungsdeutung) позволяет терапевту вовремя распознать
данный стереотип, сообщить о своей интерпретации пациенту и способствовать
тем самым формированию новых, непатоло-гических и доверительных отношений.
Признаком переноса является проявление в отношениях аналитика и
анализируемого принципиально несвойственных им черт, таких как
преувеличенная нежность или враждебность и т. д. Именно "неумест-ное",
"преувеличенное" и "необычайное" дает психоаналитику осно-вания предполагать
влияние переноса. Необходимо также отметить, что переносы бывают
эротическими, агрессивными, позитивными или негативными.
Ниже приведен пример негативного переноса.
Пациент. "Мой автомобиль попал в автоинспекцию. Там только день-ги
берут и все. Ну, что ты будешь делать! Бензопровод был уложен так. что запах
шел прямо в багажник. Я бы с удовольствием обратился в другое место, но куда
там."
Аналитик принимает все сказанное на свой счет, воспринимая раздра-жение
пациента как перенос. Недовольство анализируемого автоинспек-цией может
выражать неудовлетворенность терапией вообще и терапевтом в частности.
Аналитик. "Мне показалось, что ситуация с автоинспекцией напоми-нает
Вам то, что происходит здесь, на сеансах. Если это так, то, говоря о тех,
кто берет деньги, но ничего не делает, Вы имеете в виду меня".
Пациент после долгих раздумий соглашается с этим утверждением и
добавляет: "Мой отец поступал также, он ничего не делал, был ни на что не
годен, а когда брался мне помочь, помогал неправильно".
Аналитик. "Вы имеете в виду помощь, вроде той, что понадобилась Вам в
починке бензопровода?"
Пациент. "Он думал лишь о себе, а не о том, как помочь".
Аналитик. "Однако, как я понимаю, он "отравлял Вам воздух", как
бензопровод в багажнике?"
Пациент. "Точно. Я даже боялся его, во-первых, из-за того. что он мог
"отравить атмосферу", а во-вторых, потому что он гораздо больше заботил-ся о
себе, чем обо мне. Мне не хочется переживать подобное еще раз. Теперь все
должно быть по-другому".
В психологическом смысле при переносе господствует так называе-мое
селективное или выборочное восприятие (selektive Wahrnehmung) терапевта
пациентом. Такое восприятие неизменно оказывается иска-женным стереотипами и
предубеждениями.
Контрперенос представляет собой реакцию психоаналитика на пе-ренос
пациента. Определяя, в какие именно стереотипные отношения бессознательно
втягивает его пациент, аналитик не позволяет себе при-нять навязываемую
роль, а ограничивается лишь тем, что в своей реак-ции контрпереноса эту роль
уточняет. Образно говоря, терапевт вскры-вает "замок" переноса "ключом"
контрпереноса. Возможности иденти-фикации аналитика с переносимой на него
ролью достаточно ограничены.
В частности. Генрих Ракер (Heinrich Racker 1978) говорит в этой связи о
дополнительной идентификации (komplementaere Identifizierun g), которая, в
отличие от идентификации конкордантной (konkordante) "дополнена" для
аналитика необходимостью идентифицировать себя с третьей фигурой, не
принимающей непосредственного участия в их с пациентом отношениях.
В случае тотального контрпереноса все эмоциональные и когнитив-ные
реакции аналитика концентрируются вокруг пациента:
1. Реакции психоаналитика на перенос, т. е. сам контрперенос в узком
смысле.
2. Чувства аналитика, не имеющие непосредственного отношения к
пациенту, однако возникающие под влиянием последнего.
3. Новый уровень контрпереноса, т. е. бессознательный (первич-ный)
перенос аналитика на пациента. Этот важный и редко освещае-мый в
психоаналитической литературе аспект контрпереноса создает ситуацию . в
которой пациент реагирует на бессознательный перенос аналитика в форме
контрпереноса. Упускать из внимания такую опас-ность, значит подвергать себя
риску превратной интерпретации реак-ции пациента.
В этом контексте я припоминаю одну пациентку, от анализирования которой
я отказался, поскольку она, увы, напомнила мне мою сестру, обижавшую меня в
детстве. Как-то, проводя сеанс групповой терапии, я почувствовал
необъяснимую антипатию к присутствовавшей на нем женщине. Впоследствии я
понял, что ее властные манеры напоминали мне некоторые черты моей матери.
Однако, стоит также упомянуть, что некоторые психоаналитики склонны
вести себя агрессивно или пассивно вне зависимости от пере-носных реакций
пациента, на что указывает, например, Дитер Бекманнв своей книге "Аналитик и
его пациент" (Der Analy tiker und sein Pati-ent. Dieter Beckmann 1975).
Здесь уже шла речь о том. насколько важое место в работе
психо-аналитика занимает превосходное знание собственного поведения.
По-добное знание помогает терапевту лучше разбираться в причине той или иной
реакции пациента (гл. VII 1.2.1.). Высококвалифицированный психоана...
