Уськладнення аденомектомии
Незважаючи на всю розмаïтiсть методiв (хiрургiчнi, малоинвазивние,медикаментознi) , застосовуваних при лiкуваннi доброякiсноï
гiперплазiï парауретральних залоз, iншими словами — аденома
передмiхуровоï залози, на сучасному етапi найбiльш частим є
вiдкрита аденомектомия. Хоча данi операцiï при инфравезикальной
обструкцiï в чоловiкiв середнього, лiтнього й старечого вiку
виконуються давно, дотепер виникають уськладнення пiсля ïхнього
проведення.
Частота уськладнень коливається в межах 8, 8-18,8%. Серед
уськладнень пiсля аденономектомии розрiзняють раннi й пiзнi (вiддаленi)
. Вiддаленi уськладнення аденомектомии простати можна пiдроздiлити на 3
групи:
Алергiйний^-алергiйнi-iнфекцiйно-алергiйнi функцiональнi органiчнi
У данiй доповiдi ми не ставили перед собою завдання освiтити всi види
уськладнень. Ми зупинимося тiльки на найбiльш важких, на думку ряду
авторiв, органiчних видах уськладнень i, що коштують на 3 мiсцi,
функцiональному. Сюди вiдносять структуру уретри, ïï
облiтерацiю, утворення предпузиря — органiчнi, нетримання сили
— функцiональнi.
У принципi, з погляду нозологiï, це посттравматичеськие
захворювання шийки сечового мiхура й сечiвника, але травма —
аденомектомия — носить хiрургiчний характер. Цi уськладнення не
можна назвати ятрогенними, тобто виникаючими з вини лiкаря, що оперував,
але, певною мiрою, вони залежать вiд виду й способу аденомектомии,
пiсляоперацiйного лiкування, тривалостi знаходження катетера в уретрi
пiсля операцiï й, нарештi, вiд квалiфiкацiï самого хiрурга, що
виконав операцiю.
Найбiльш частим з пiзнiх инфравезикальних органiчних уськладнень
аденомектомии простати є проста структура задньоï частини
уретри. У клiнiчнiй картинi спостерiгається утруднення
сечовипуськання, сечовипуськання тонким струменем або по каналах.
Причини цього уськладнення можна тiльки припуськати — раннє
видалення катетера й уретрит. Лiкування даного уськладнення —
бужирование. Однак, цей метод застосуємо тiльки при стриктурах
невеликоï довжини (до 1 див) , має цiлий ряд уськладнень, з
яких можна видiлити дуже часте рецидивирование стриктури, утворення
помилкового ходу, загострення хронiчного запального процесу.
На сучасному етапi розроблена й впроваджена в практику методiв, що
щадять, лiкування стриктур уретри. До них ставляться оптична уретротомiя
й трансуретральная електрорезекция, внутрiшня слiпа уретротомiя
(уретротом Мюзо) .
Показаннями до ретроградноï уретротомiï є облiтерацiя
уретри на обмеженому протязi при наявностi епицистостоми, виражене
звуження уретр, при якому проведення бужiв було неможливо або
представляло значнi труднощi й було чревате створенням помилкових ходiв.
Ретроградна уретротомiя проводиться пiд вiзуальним контролем.
Кольцевидно розташованi рубцевi тканини розсiкаються списоподiбним ножем
до появи можливостi ретроградного проведення уретротома в сечовий мiхур.
Антеградная уретротомiя здiйснюється пiсля попереднього проведення
бужiв через стриктуру уретри з ïï дилятацией до розмiру
резектоськопа. Останнiй проводиться в сечовий мiхур, а еатем в
антеградном напрямку виконується уретротомiя й електрорезекция
рубцевоï тканини сечiвника. Для полiпшення результатiв доцiльно на
3-4 день пiсля операцiï застосування терапiï, що
розсмоктує. На думку ряду авторiв, кращим сполученням
уважається застосування ендоуретрального фонофореза лидази й
антибiотика за допомогою ультразвукового випромiнювача. Ультразвукове
випромiнювання, впливаючи на волокнистi структури коллагена, сприяють
глибокому проникненню лидази й антибiотика в тканинi рубцево-
змiненоï уретри. Лидаза, що мiстить фермент гиалуронидазу,
сприяє розпаду цементуючоï речовини сполучноï тканини
— гиалуроновой кислоти — до глюкозамина й глюкуроновой
кислоти й тим самим зменшує ïï в'язкiсть. Гиалуронидаза
сприяє проникностi тканини й полегшує рух рiдини в
мiжклiтинному просторi, що приводить до формування бiльше еластичного
соединительнотканного рубця.
Ськладнiше обстоит справа з лiкуванням довгих (бiльше 1 див) стриктуруретри. У таких випадках методом вибору вважається проведення
радикальноï операцiï. Серед безлiчi операцiй найкращi
результати спостерiгаються при проведеннi ïï по Соловову.
Технiчне виконання цiєï операцiï вiдносно просто, однак
для ïï успiху необхiдно повне видалення всiх рубцевих тканин i
достатня мобiлiзацiя здоровоï частини уретри, щоб ïï
зiставлення iз шийкою сечового мiхура вiдбувалося без найменшого натягу.
Бiльше рiдким уськладненням, що займає друге мiсце по частотi,
є стриктура або облiтерацiя шейки сечового мiхура. Клiнiчна
картина та ж, що й при стриктурах уретри. Передбачуваними причинами
можуть бути попереднiй хронiчний простатит, ушивання шийки
хромкетгутовими товстими швами й раннє видалення катетера або
ведення без нього. Лiкування даного уськладнення мiстить у собi
трансвезикальную резекцiю шийки сечового мiхура або проведення ТУР.
Ще один вид вiддаленого уськладнення аденомектомии простати
органiчноï природи — залишкова порожнина на мiсцi
вилученоï аденоми, так званий предпузирь. Якщо предпузирь не
супроводжується стриктурою шийки сечового мiхура або уретри, у
бiльшостi хворих вiн не викликає яких-небудь клiнiчних проявiв.
Лише в деяких, перенесших уретрит, предпузирь може бути джерелом пиурии
й хворiй у промежинi без дизурiï, iнодi настiльки сильних, що хворi
не можуть сидiти. При вiдсутностi ефекту вiд консервативноï
терапiï. Виконується висiчення предпузиря з
iнвагiнацiєю уретри по Соловову.
Бiльше важкi клiнiчнi прояви характери для утворення предпузиря зi
сполученням зi стриктурою уретри. Як причина цього комбiнованого
уськладнення можна припустити видалення великоï аденоми й разом у з
нею простатичноï частини уретри. Клiнiчнi прояви цього уськладнення
можна було б охарактеризувати одним словом — дизурiя. Однак, ця
дизурiя досить своєрiдна. Сечовипуськання приськорене вдень i
вночi вiдповiдно до 8 i 5 разiв. У момент початку сечовипуськання хворi
вiдзначають бiль або тиськ у промежинi, а потiм поява сили тонким,
млявим струменем; цi вiдчуття втримуються протягом усього акту
сечовипуськання. Зменшення болю або тиську збiгаються з початком
видiлення сили по краплях. Напруга черевного преса не приводить до
закiнчення пiдтiкання сили, i деяка ïï кiлькiсть попадає
на бiлизну. Це пасивне видiлення сили походить iз предпузиря по
позиченiй частинi уретри.
Лiкування: мiстить у собi резекцiю уретри в межах здоровоï тканини,
висiчення предпузиря до шийки сечового мiхура й реконструкцiю уретри по
Соловову на дренажнiй трубцi.
Ще бiльш важкоï буває клiнiчна картина захворювання, коли до
описаного вище уськладненню приєднується стриктура шийки
сечового мiхура, тобто у хворого є стриктури шийки сечового
мiхура, предпузирь , стриктура уретри. Причини цього уськладнення,
очевидно тi ж, що й у попереднього, але iз симптоматикою трохи iншого
характеру. Провiдним симптомом є утруднене, з натуживанием, iнодi
по краплях, сечовипуськання; вираженi болi в промежинi й по ходу уретри,
тривале пiдтiкання сили пiсля сечовипуськання.
Перерахованi вище уськладнення аденомектомии ськладнi й вимагають
вдумливого вибору адекватного методу лiкування. При використаннi
iнструментального лiкування, тобто бужирования, радикального успiху
практично нiколи не домогтися. Бiльше того, цей метод небезпечний новими
уськладненнями (так званими уськладненнями уськладнень ) . Гарним
методом лiкування є ТУР. При певнiй навичцi внутрiшня уретротомiя
електроножем за допомогою операцiйного уретроцистоськопа й
трансуретральная резекцiя шийки сечового мiхура можуть дати гарнi
результати. У пiсляоперацiйному перiодi обов'язкове дренування сечового
мiхура постiйним катетером протягом 3-5 днiв з наступним бужированием
протягом 2-3 мiсяцiв з убутною частотою. Iснує й ряд особливостей
при виконаннi операцiï по Соловову в даних ситуацiях. Доступ до
уретри повинен бути широким. Кращим розрiзом є поздовжнiй по швi
вiд заднього полюса мошонки до промежини, не доходячи до сфiнктера
анального отвору. Абсолютно необхiдним гарна, по всiй лiнiï розрiзу
мобiлiзацiя уретри. Побоювання можливого ськривлення кавернозних тiл
внаслiдок укорочення уретри пiсля операцiï зайвi, тому що в
бiльшостi хворих є iмпотенцiя, а в сохранивших полову функцiю
сечiвник порiвняно швидко розтягується. Важливим правилом є
ретельне видiлення рубцово змiненоï частини уретри разом з
предпузирем , стiнки якого являють собою обривка капсули простати,
залишки останньоï, рубцеву й грануляцiйна тканина. Уретру варто
проводити по незмiнених тканинах, необхiдно категорично уникати
протягання ïï через предпузирь — останнiй надалi
рубцюється, що порушує нормальну прохiднiсть
мочеиспукательного каналу.
Тепер хотiлося б ськазати про так званих уськладнення уськладнень .
Причиною ïх є насильницьке бужирование при вже наявнiй
стриктурi або стриктурi в сполученнi з предпузирем . При стриктурi шийки
сечового мiхура можливий помилковий хiд у шейку сечового мiхура. У
клiнiчнiй картинi цього уськладнення немає яких-небудь специфiчних
ознак: первiсна пiсляоперацiйна дизурiя (частi позиви, сечовипуськання з
натуживанием тонким струменем i малими порцiями) переходила у втрату
позивiв i сечовипуськання по вiдчуттю ваги над лоном з натуживанием,
тонким млявим струменем. Тонус такого сечового мiхура звичайно знижений,
з бiльшою кiлькiстю залишковоï сили. При оглядi з боку сечового
мiхура в областi внутрiшнього отвору сечiвника видний белесоватий
рубець, щiльний при пальпацiï, i звичайно поруч iз ним у ськладках
слизуватоï оболонки вдається виявити свищ. Одним з можливих
виходiв у данiй ситуацiï є ТУР рубцово змiненоï тканини
шийки сечового мiхура iз проведенням резектоськопа по помилковому ходi,
тобто висiчення перемички мiж помилковим ходом i щирою уретрою.
Нiж важче уськладнення, тим серйознiше його уськладнення. Можна вказати
на кiлька варiантiв уськладнень уськладнень : предпузирно-пузирний
помилковий хiд; уретропузирний помилковий хiд, що мине предпузирь .
Причини цих комбiнованих уськладнень полягають у бужировании при
наявностi стриктури шейки сечового мiхура або стриктури й шейки й
предпузирного вiддiлу уретри. У клiнiчнiй картинi можна вiдзначити
бiльшу варiабельнiсть розладiв сечовипуськання — вiд безперервного
пiдтiкання сили до повноï ïï затримки. У лiкуваннi цих
комбiнованих уськладнень консервативнi методи не ефективнi, методом
вибору залишається операцiя Соловова по описанiй вище методицi.
Вiдмiнною рисою оперативного втручання є необхiднiсть повного
видалення помилкового ходу. У противному випадку нагноєння зводить
всi зусилля хiрурга на немає: рецидив стриктури або сечовий
промежностний свищ i порушене сечовипуськання залишає такого
пацiєнта в категорiï найтяжких хворих.
Нетримання сили пiсля аденомектомии
Функцiональнi уськладнення аденомектомии стоять на 3 мiсцi пiсля
инфекционно алергiйних i органiчних уськладнень. Установлено, що при
позадилобковой аденомектомии нетримання сили зустрiчається в 0,1%
випадкiв, при чрезпузирной- в 1-3 %, при промежностной — в 2-5 %.
Для успiшного лiкування нетримання сили пiсля аденомектомии необхiдно
знати анатомо-функцiональний стан сечового мiхура i його замикального
апарата. У нормi пасивне втримання сили здiйснюється за рахунок
розслаблення детрузора, еластичеських властивостей задньоï уретри,
а активне втримання сили — за рахунок ськорочувальноï
здатностi зовнiшнього сфiнктера.
Причиною виникнення нетримання сили пiсля аденомектомии
передмiхуровоï залози можна умовно роздiлити на що привертає
й безпосереднi.
фактори, Що Привертають, патологiчнi процеси, що утрудняють енуклеацию
аденоматозних вузлiв; порушення iннервацiï в зонi Циммермана;
дисбаланс вегетативноï нервовоï системи (зниження впливу
симпатичного вiддiлу) ; пiдвищення рiвня простогландина Е2
Безпосереднi фактори:
Гiперрефлексiя детрузора; ушкодження сфiнктерiв сечового мiхура (розрив
або розтягання) при енуклеации аденоми або неправильне використання з
гемостатичеськой метою балонного катетера (iшемiчнi змiни аж до некрозу
при надмiрнiй i тривалiй компресiï балоном шейки сечового мiхура) .
Розрiзняють 5 видiв нетримання сили:
Тотальне нетримання сили, що характеризується постiйним
пiдтiканням сили незалежно вiд положення тiла; стресовi нетримання сили,
що виникають при фiзичному навантаженнi й пiдвищеннi внутрiшньочеревного
тиську ортостатичеськое нетримання сили, що проявляється у
вертикальному положеннi пацiєнта, тодi як при горизонтальному
положеннi з'являється позив на сечовипуськання й хворий мочиться
самостiйно епiзодичне нетримання сили, що виникає в незалежностi
вiд часу, положення тiла й фiзичних навантажень нетримання сили, що
розвивається в результатi частих инперативних позивiв на
сечовипуськання.
У ходi обстеження, крiм загальклiнiчного дослiдження, хворим
виконується ультразвукове, рентгенологiчне (оглядовий знiмок,
ретроградна уретрография, микционная цистоуретрография) ,
уродинамичеськое (урофлоуметрия, цистоманомометрию, визначення профiлю
внутрiуретрального тиську, електромиографию зовнiшнього сфiнктера)
дослiдження.
У частини хворих, крiм нетримання сили дiагностуються стриктури уретри й
шейки сечового мiхура, предпузирь , каменi предпузиря , помилковий хiд
уретри, воронкоподiбна шийка сечового мiхура.
Характер виявлених порушень указує на необхiднiсть iндивiдуального
вибору методу терапiï для кожного хворого з нетриманням сили пiсля
аденомектомии. У клiнiцi у хворих з нетриманням сили при наявностi
сочетанного поразки нижнiх сечових шляхiв у першу чергу проводиться
заходу, спрямованi на лiквiдацiю инфравезикальной обструкцiï. На
наступному етапi проводиться протизапальна терапiя й корекцiя супутнiх
захворювань, що приводять до пiдвищення внутрiшньочеревного тиську.
Пiсля цього здiйснюється медикоментозное лiкування
гiперрефлекторного сечового мiхура. В останню чергу здiйснюються
лiкувальнi заходи, спрямованi на вiдновлення порушеноï функцiï
замикального апарата сечового мiхура й пiдвищення резистентностi уретри.
Показаннями до оперативного лiкування є ортостатичеськое й
тотальне нетримання сили, при якому найчастiше вiдзначається
неефективнiсть консервативного лiкування, i всi iншi види нетримання
сили пiсля проведеного консервативного лiкування без ефекту. У рядi
випадкiв при вiдборi хворих для оперативного лiкування користуються
результатом дослiдження профiлю внутрiуретрального тиську, пiд час якого
визначається функцiональна довжина уретри й максимальне
внутриуретальное тиськ. Дослiдження проводиться в спокоï й при
стимуляцiï сфiнктерiв сечового мiхура; отриманi результати
рiвняються й по них прогнозується ефективнiсть або нееефективность
консервативноï терапiï.
Консервативне лiкування ськладається з:
Лiкувальна фiзкультура
Проводиться всiм хворим. На рядi iз загальфiзичним вправами, що
благотворно впливають на серцево-судинну й нервову системи,
застосовуються спецiальнi вправи, спрямованi на змiцнення сфiнктерiв
сечового мiхура й прямоï кишки, а також м'язiв тазового дна
(ськорочення сфiнктера сечового мiхура iмiтацiя переривання струменя
сили; напруга сфiнктерiв заднього проходу, велосипед , ножицi ) . Вправи
проводяться по 20-30 мiн. У день протягом 4-6 мiсяцiв.
Медикаментозне лiкування.
Спрямовано на усунення станiв при яких пiдвищується
внутрiшньочеревний тиськ: запори, сильний i частий кашель.
При гiперрефлекторному сечовому мiхурi з метою зниження його порога
рефлекторностi призначають антихолинергичеськие препарати (атропiн,
платифиллин, екстракт белодонни) , ректальнi свiчi з белодонной,
инстилляции в сечовий мiхур розчину дроперидола. Пiд впливом цих
препаратiв збiльшується обсяг сечового мiхура, знижується
внутрипузирное тиськ, зростає внутрiуретральний опiр.
З метою стимуляцiï сфiнктерiв сечового мiхура
використовується прозерин. Фiзичнi методи лiкування сполучаються
iз введенням АТФ (заповнює енерговитрати сфинкетров сечового
мiхура при електростимуляции) .
Фiзичнi методи.
З 1970 року в лiкуваннi широко застосовується електростимуляция.
Для проведення електростимуляции використовують поверхневi, нашкiрнi,
уретральнi, ректальнi й анальнi електроди. Уретральнi електроди по черзi
пiдводять до областi зовнiшнього й внутрiшнього сфiнктера сечового
мiхура; индиферентний електрод установлюється на шкiру в областi
хрестця. Курс лiкування — 10 сеансiв по 10 хв.
Пiд впливом електростимуляции полiпшуються трофiчнi процеси в
рецепторах, нервових провiдниках i спинальних центрах, внаслiдок чого
пiдвищується збудливiсть м'язiв сфiнктера. Крiм того, пряма
електрична стимуляцiя є ефективним лiкуванням супутнього
хронiчного простатиту.
Звукова стимуляцiя. Випромiнювач звуку встановлюється на
промежину, притиськаючи до шкiри. Процедура ськладається iз двох
сеансiв по 10 мiнут з перервою в 60 мiнут. Курс лiкування — 10
процедур. Ефект лiкування обумовлений перетворенням електричних
сигналiв, оптимальних при прямiй електричнiй стимуляцiï, у
механiчнi.
Комплексне консервативне лiкування виявляється ефективним
приблизно в 80% випадкiв нетримання сили.
