Осередковий туберкульоз легенiв

Осередковий туберкульоз — це така форма захворювання, що
характеризується обмеженою довжиною запального процесу в легенях з
перевагою продуктивного характеру запалення в органiзмi. Довжина
звичайно визначається 1-2 сегментом. Якщо брати рентгенологiчнi
ознаки, то звичайно береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто
коли осередковi змiни в легенях перебувають у верхнiх сегментах. Якщо
осередковi змiни поширилися нижче другого ребра — то такий процес
називається диссеминированний туберкульозом.
Вогнище — це поняття патоморфологичеськое. Видiляють у запальному
процесi пiд час туберкульозу два варiанти: вогнище й iнфiльтрат.
Вогнище — це такий фокус запаленння, що розмiром не
перевищує 10 мм. Патологоанатоми роздiляють ïх дрiбнi (у
межах 3-5 мм) , середнi ( 5-8 мм) , великi (10 мм) . При осередковому
туберкульозi цi вогнища не можуть бути бiльше 10 мм, тому що при цьому
процесi характер запалення — продуктивний. Тут є
туберкульознi горбки, у яких перебувають велику кiлькiсть епителиоидних
клiток, що вiдмежовують казеозние, маленькi фокуси, що мiстять
мiкобактерiï туберкульозу. З огляду на, що цi змiни перебувають на
обмеженому просторi, цi фокуси обмеженi по своєму обсязi,
вiдповiдно, i клiнiчна симптоматика при осередковому туберкульозi дуже й
дуже вбога. Хворий, як правило, ськаржиться тiльки на синдром
iнтоксикацiï, що звичайно супроводжується появою тiльки
субфебрилитета до вечора. Рiдше хворий ськаржиться на симптоми
вегетососудистой дистонiï, якi є наслiдком того ж синдрому
iнтоксикацiï. Ськарги на нiчнi поти, головний бiль, стомлюванiсть,
i т. д. Але звичайно на тлi гарного самопочуття, гарноï
працездатностi, до вечора в такого хворого з'являється
субфебрильная температура. Ця форма, з такою вбогою симптоматикою може
тягтися у хворого роками i якщо вiн не звертається до лiкаря, те
вiдповiдно дiагноз не виявляється. У певний час хвороï
почуває себе зовсiм добре — у нього зникає
субфебрильная температура, немає ськарг, а навеснi або восени
раптом починається проявлятися погiршення самопочуття, проходить
час i знову стан полiпшується. I тiльки при флюорографiï або
рентгенографiï у хворого виявляють осередковий туберкульоз легенiв.
В 50-60 роки в нас осередкового туберкульозу було багато — у межах
40-50% виявляли осередковий туберкульоз. З роками, у зв'язку iз
застосуванням масовоï флюорографiï, своєчасного
виявлення туберкульозу, змiною iмунного тла питома вага осередкового
туберкульозу падає, не дивлячись на високий рiвень захворюваностi
туберкульозом у нас у краïнi (становить 5%, у деяких районах до 8%)
.
Патогенез осередкового туберкульозу: на сьогоднiшнiй день
однозначноï гiпотези вiдносно осередкового туберкульозу
немає. Деякi вважають, що цей наслiдок екзогенного iнфiкування
(або екзогенноï суперiнфекцiï в iнфiкованого ранiше людини,
при цьому влучення свiжоï порцiï мiкобактерiï
туберкульозу, що попадає, як правило, у верхню частку,
розвивається обмеженого характеру фокуси запалення, тому що людина
в цьому випадку, ранiше iнфiкований або в дитинствi перехворiлою якоюсь
формою первинного туберкульозу iнфiкується слабовирулентним штамом
на тлi гарноï реактивностi органiзму. Ряд фахiвцiв уважає, що
цей наслiдок ретроградного струму лiмфи, в осiб, перенесших у дитинствi
туберкульоз лiмфатичних вузлiв, у яких залишилися залишковi змiни, пiсля
перенесеного туберкульозу у формi петрификатов, i на якiмсь етапi, коли
реактивнiсть органiзму падає (стресовi ситуацiï, респiраторнi
захворювання — грип i герпес) , що веде до виходу мiкобактерiй
туберкульозу з петрификатов i зi струмом лiмфи заносяться у верхнi
сегменти легенiв. По першiй гiпотезi осередковий туберкульоз —
результат екзогенного iнфiкування, по другий — ендогенного
iнфiкування.
Характер плину осередкового туберкульозу, у принципi сприятливий. Але
особливiсть, його в тiм, що вiн схильний до хвилеподiбного плину. Ця
форма туберкульозу може розвиватися роками, i хворий не
звертається до лiкаря. Цi хворi, як правило, без
бактериовиделения, тобто, не небезпечнi для навколишнiх, тому що, у
вогнищi немає деструктивних змiн, як правило. Вогнища досить
щiльнi, мiкобактерiï туберкульозу не мають можливостi при цьому
виходу. Загалом, серед хворих бактериовиделителей максимум 3%. Навiть
при розпадi вогнищ, також мiнiмально бактериовиделение — у межах
максимум 7-10%.
Прогресування осередкового туберкульозу — рiдкiсть. Ця форма
туберкульозу звичайно добре пiддається звичайно хiмiотерапiï
— трьома протитуберкульозними препаратами, при достатнiй
дисциплiнованостi й здоровому способi життя хворого лiкується
швидко.
Якщо ськарги у хворого вбогi, i обмеженi субфебрильной температурою до
вечора, i рiдше симптомами судинноï дистонiï, то природно, що
физикальние ознаки цiєï форми туберкульозу практично завжди
вiдсутнi, що взагалi-те зрозумiло логiчно — такi маленькi очажки
5-8 мм. Якщо тiльки при цьому розвивається картина ендобронхита,
те отут можуть над верхiвками вислуховуватися вбогi сухi хрипи. Якщо
є невеликi порожнини розпаду, то можна почути вбогi, вологi хрипи.
Навiть без лiкування цi хрипи зникають. Достовiрний дiагноз осередкового
туберкульозу ставиться тiльки пiсля рентгенологiчного дослiдження.
Периферична кров: як правило, не змiнена. Червона кров майже завжди
нормальна, лейкоцити — те ж у межах нормах. Iнодi можна помiтити
деяку лимфопению, i невелике збiльшення кiлькостi моноцитiв. При
звичайному зборi мокротиння для мiкроськопiчного дослiдження, як
правило, нiчого не виявляється. У таких хворих виявляють
мiкобактерiï, використовуючи додатковi методи дослiдження —
промивнi води бронхiв, при бронхоськопiï намагаються взяти змиви,
якщо бачать картину ендобронхита — у цьому випадку iнодi виявляють
убоге бактериовиделение. Iнодi фтизiатри в осередковiй формi
туберкульозу видiляють 2 варiанти: ћ мягкоочаговая форма ћ
фиброзноочаговая форма (может бить следствием перенесенного
инфильтративного туберкулеза) Ето во общем-то патологоанатомичеськие
диагнози.
Дiагноз: осередковий туберкульоз S 1-S2 правi легенi у фазi
iнфiльтрацiï, розпаду, рубцювання, кальцинацiï й т. д.
Iнфiльтративний туберкульоз
Якщо осередковий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням
у легенi, убогою симптоматикою й досить сприятливим плин, але схильним
до хронизации, то iнфiльтративний туберкульоз не обмежується
якимось однiєю дiлянкою легеневоï тканини — це можуть
дрiбнi iнфiльтрати, iнфiльтрати, що захоплюють цiлий сегмент, цiлю
частку, цiле легеня й обидвi легенi. Природно, вiд обсягу поразки легенi
має значення прояв клiнiчноï симптоматики.
Iнфiльтрат — такий фокус запалення, у якому переважає
екссудативная фаза запалення. А раз переважає екссудация, те
бурхливо росте iнфiльтрацiя — тобто навколо цього фокуса запалення
йде прихiд лiмфоцитiв i лейкоцитiв. Фтизiатри видiляють кiлька форм
таких iнфiльтратiв — вони можуть бути: ћ округлие (как правило,
подключичние инфильтрати) . В 20-х годах описал Асманн. В подключичной
области виявляют округлий инфильтрат, но в отличие от очагового
туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в пределах 15-25 мм) .
Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ — что говорит о
свежем воспалительном процессе.
ћ облаковидние — негомогенние, захвативающие 1 или 2 сегмента.
ћ Они могут занимать целую долю легкого — лобит ћ располагаются в
одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть
ограничиваются границей плеври) — перифиссурити.
На вiдмiну вiд осередкового туберкульозу чiтко простежується
залежнiсть клiнiчноï картини вiд обсягу iнфiльтрату. Оськiльки тут
iде iнфiльтрацiя, те й клiнiка характеризується клiнiкою звичайно
пневмонiï. На вiдмiну вiд неспецифiчноï пневмонiï, вся
симптоматика має залежнiсть мiж розмiром iнфiльтрату. Цю форму
туберкульозу нерiдко називають iнфiльтративно-пневмонiчною, а до 1973
року ця форма була в класифiкацiï. Нерiдко клiнiчнi прояви
починаються гостро, у хворого за 1-2 днi температура пiдвищується
до 39 градусiв. Хворий перебуває в постелi, лежить, обмежений в
активностi, стан часом важке. Ця форма туберкульозу на вiдмiну вiд
осередкового туберкульозу дуже швидко пiддається деструкцiï
— дуже швидко в цих iнфiльтратах формуються розпади легеневоï
тканини, утвориться порожнина з розпадом. При цiй формi туберкульозу
стан органiзму — гиперергичеськое — хворий високо
гiперсенсибiлiзований до цiєï iнфекцiï, тому
переважає в процесi екссудативная фаза. Клiтки фагоцитируют
мiкобактерiï й руйнуються, видiляючи велику кiлькiсть
протеолитичеських ферментiв, якi лизириуют казеозние маси. Казеозние
маси розрiджуються, а цi вогнища дренуються 1-3 бронхами, i хворий цi
рiдкi маси вiдкашлює й на цьому мiсцi утвориться порожнина. Такi
хворi є масивними бактериовиделителями. Це небезпечнi для
навколишнi хворi.
Особливо якщо виявляють iнфiльтративний туберкульоз у формi лобита, де
казеозних мас велика кiлькiсть, вiдбувається лизирование цих
казеозних мас i хворi закашливают цi маси в iнша легеня (бронхогенное
поширення) — дуже швидко обсiменяється обоє легенiв. I
в такому випадку, якщо не прийнята адекватна терапiя, такого хворого
можна швидко втратити.
Iнфiльтративний туберкульоз має свiй пiдхiд у лiкуваннi. У першу
чергу необхiдно призначити десенсибилизирующую терапiю —
призначають 15-20 мг преднiзолону. При облаковидном iнфiльтратi можна
призначити 30 мг преднiзолону. Також призначають 3-4 протитуберкульозних
препарати. Якщо призначається 4 препарати — то 2 з них
парентерально — изониазид, стрептомiцин i 2 усередину. Або 1
усередину, 2 парентерально, 1 у формi iнгаляцiй.
Парентеральное введення вкрай вигiдно. При лобите инфузионная терапiя до
1 л (тому що є зневоднювання) , бiлковi гидролизат. Краще
поставити протитуберкульозний катетер. Исходи iнфiльтративного
туберкульозу: лiкування (найбiльше часто) . Пiдключичнi округлi
iнфiльтрати iз проведеною терапiєю розсмоктуються без слiду. Може
залишитися фiброзно-осередкова дiлянка (рiдко) .
Облаковидний (захоплюється 1-2 сегменти + деструктивнi змiни) ,
пiсля лiкування залишаються великi фiброзно-осередковi поля з
деформацiєю легеневоï тканини (ставлять на диспансерний облiк
по 7 групi довiчно) .
Лобит (великi казеозние змiни) — утворяться гiгантськi порожнини
розпаду, як правило, вони хронизируются, тому що цю порожнину не
закрити. Якщо такий хворий вчасно не спрямований на хiрургiчне
лiкування, то вiдбувається хронизация спочатку в кавернозну форму
(навiть при лiкуваннi) , потiм фiброзно-кавернозну форму
(найнебезпечнiша для навколишнiх) .