КГБ: Киевская городская библиотека		URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BEZPEKA_ZHITTYEDIALNOSTI/oseredkoviy_tuberkuloz_legeniv.dhtml

	Осередковий туберкульоз легенIв Осередковий туберкульоз — це така форма захворювання, що характеризується обмеженою довжиною запального процесу в легенях з перевагою продуктивного характеру запалення в органiзмi. Довжина звичайно визначається 1-2 сегментом. Якщо брати рентгенологiчнi ознаки, то звичайно береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто коли осередковi змiни в легенях перебувають у верхнiх сегментах. Якщо осередковi змiни поширилися нижче другого ребра — то такий процес називається диссеминированний туберкульозом.
 Вогнище — це поняття патоморфологичеськое. Видiляють у запальному процесi пiд час туберкульозу два варiанти: вогнище й iнфiльтрат.
 Вогнище — це такий фокус запаленння, що розмiром не перевищує 10 мм. Патологоанатоми роздiляють ïх дрiбнi (у межах 3-5 мм) , середнi ( 5-8 мм) , великi (10 мм) . При осередковому туберкульозi цi вогнища не можуть бути бiльше 10 мм, тому що при цьому процесi характер запалення — продуктивний. Тут є туберкульознi горбки, у яких перебувають велику кiлькiсть епителиоидних клiток, що вiдмежовують казеозние, маленькi фокуси, що мiстять мiкобактерiï туберкульозу. З огляду на, що цi змiни перебувають на обмеженому просторi, цi фокуси обмеженi по своєму обсязi, вiдповiдно, i клiнiчна симптоматика при осередковому туберкульозi дуже й дуже вбога. Хворий, як правило, ськаржиться тiльки на синдром iнтоксикацiï, що звичайно супроводжується появою тiльки субфебрилитета до вечора. Рiдше хворий ськаржиться на симптоми вегетососудистой дистонiï, якi є наслiдком того ж синдрому iнтоксикацiï. Ськарги на нiчнi поти, головний бiль, стомлюванiсть, i т. д. Але звичайно на тлi гарного самопочуття, гарноï працездатностi, до вечора в такого хворого з'являється субфебрильная температура. Ця форма, з такою вбогою симптоматикою може тягтися у хворого роками i якщо вiн не звертається до лiкаря, те вiдповiдно дiагноз не виявляється. У певний час хвороï почуває себе зовсiм добре — у нього зникає субфебрильная температура, немає ськарг, а навеснi або восени раптом починається проявлятися погiршення самопочуття, проходить час i знову стан полiпшується. I тiльки при флюорографiï або рентгенографiï у хворого виявляють осередковий туберкульоз легенiв. В 50-60 роки в нас осередкового туберкульозу було багато — у межах 40-50% виявляли осередковий туберкульоз. З роками, у зв'язку iз застосуванням масовоï флюорографiï, своєчасного виявлення туберкульозу, змiною iмунного тла питома вага осередкового туберкульозу падає, не дивлячись на високий рiвень захворюваностi туберкульозом у нас у краïнi (становить 5%, у деяких районах до 8%) .
 Патогенез осередкового туберкульозу: на сьогоднiшнiй день однозначноï гiпотези вiдносно осередкового туберкульозу немає. Деякi вважають, що цей наслiдок екзогенного iнфiкування (або екзогенноï суперiнфекцiï в iнфiкованого ранiше людини, при цьому влучення свiжоï порцiï мiкобактерiï туберкульозу, що попадає, як правило, у верхню частку, розвивається обмеженого характеру фокуси запалення, тому що людина в цьому випадку, ранiше iнфiкований або в дитинствi перехворiлою якоюсь формою первинного туберкульозу iнфiкується слабовирулентним штамом на тлi гарноï реактивностi органiзму. Ряд фахiвцiв уважає, що цей наслiдок ретроградного струму лiмфи, в осiб, перенесших у дитинствi туберкульоз лiмфатичних вузлiв, у яких залишилися залишковi змiни, пiсля перенесеного туберкульозу у формi петрификатов, i на якiмсь етапi, коли реактивнiсть органiзму падає (стресовi ситуацiï, респiраторнi захворювання — грип i герпес) , що веде до виходу мiкобактерiй туберкульозу з петрификатов i зi струмом лiмфи заносяться у верхнi сегменти легенiв. По першiй гiпотезi осередковий туберкульоз — результат екзогенного iнфiкування, по другий — ендогенного iнфiкування.
 Характер плину осередкового туберкульозу, у принципi сприятливий. Але особливiсть, його в тiм, що вiн схильний до хвилеподiбного плину. Ця форма туберкульозу може розвиватися роками, i хворий не звертається до лiкаря. Цi хворi, як правило, без бактериовиделения, тобто, не небезпечнi для навколишнiх, тому що, у вогнищi немає деструктивних змiн, як правило. Вогнища досить щiльнi, мiкобактерiï туберкульозу не мають можливостi при цьому виходу. Загалом, серед хворих бактериовиделителей максимум 3%. Навiть при розпадi вогнищ, також мiнiмально бактериовиделение — у межах максимум 7-10%.
 Прогресування осередкового туберкульозу — рiдкiсть. Ця форма туберкульозу звичайно добре пiддається звичайно хiмiотерапiï — трьома протитуберкульозними препаратами, при достатнiй дисциплiнованостi й здоровому способi життя хворого лiкується швидко.
 Якщо ськарги у хворого вбогi, i обмеженi субфебрильной температурою до вечора, i рiдше симптомами судинноï дистонiï, то природно, що физикальние ознаки цiєï форми туберкульозу практично завжди вiдсутнi, що взагалi-те зрозумiло логiчно — такi маленькi очажки 5-8 мм. Якщо тiльки при цьому розвивається картина ендобронхита, те отут можуть над верхiвками вислуховуватися вбогi сухi хрипи. Якщо є невеликi порожнини розпаду, то можна почути вбогi, вологi хрипи. Навiть без лiкування цi хрипи зникають. Достовiрний дiагноз осередкового туберкульозу ставиться тiльки пiсля рентгенологiчного дослiдження.
 Периферична кров: як правило, не змiнена. Червона кров майже завжди нормальна, лейкоцити — те ж у межах нормах. Iнодi можна помiтити деяку лимфопению, i невелике збiльшення кiлькостi моноцитiв. При звичайному зборi мокротиння для мiкроськопiчного дослiдження, як правило, нiчого не виявляється. У таких хворих виявляють мiкобактерiï, використовуючи додатковi методи дослiдження — промивнi води бронхiв, при бронхоськопiï намагаються взяти змиви, якщо бачать картину ендобронхита — у цьому випадку iнодi виявляють убоге бактериовиделение. Iнодi фтизiатри в осередковiй формi туберкульозу видiляють 2 варiанти: ћ мягкоочаговая форма ћ фиброзноочаговая форма (может бить следствием перенесенного инфильтративного туберкулеза) Ето во общем-то патологоанатомичеськие диагнози.
 Дiагноз: осередковий туберкульоз S 1-S2 правi легенi у фазi iнфiльтрацiï, розпаду, рубцювання, кальцинацiï й т. д.
 Iнфiльтративний туберкульоз
 Якщо осередковий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням у легенi, убогою симптоматикою й досить сприятливим плин, але схильним до хронизации, то iнфiльтративний туберкульоз не обмежується якимось однiєю дiлянкою легеневоï тканини — це можуть дрiбнi iнфiльтрати, iнфiльтрати, що захоплюють цiлий сегмент, цiлю частку, цiле легеня й обидвi легенi. Природно, вiд обсягу поразки легенi має значення прояв клiнiчноï симптоматики.
 Iнфiльтрат — такий фокус запалення, у якому переважає екссудативная фаза запалення. А раз переважає екссудация, те бурхливо росте iнфiльтрацiя — тобто навколо цього фокуса запалення йде прихiд лiмфоцитiв i лейкоцитiв. Фтизiатри видiляють кiлька форм таких iнфiльтратiв — вони можуть бути: ћ округлие (как правило, подключичние инфильтрати) . В 20-х годах описал Асманн. В подключичной области виявляют округлий инфильтрат, но в отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в пределах 15-25 мм) . Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ — что говорит о свежем воспалительном процессе.
 ћ облаковидние — негомогенние, захвативающие 1 или 2 сегмента.
 ћ Они могут занимать целую долю легкого — лобит ћ располагаются в одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть ограничиваются границей плеври) — перифиссурити.
 На вiдмiну вiд осередкового туберкульозу чiтко простежується залежнiсть клiнiчноï картини вiд обсягу iнфiльтрату. Оськiльки тут iде iнфiльтрацiя, те й клiнiка характеризується клiнiкою звичайно пневмонiï. На вiдмiну вiд неспецифiчноï пневмонiï, вся симптоматика має залежнiсть мiж розмiром iнфiльтрату. Цю форму туберкульозу нерiдко називають iнфiльтративно-пневмонiчною, а до 1973 року ця форма була в класифiкацiï. Нерiдко клiнiчнi прояви починаються гостро, у хворого за 1-2 днi температура пiдвищується до 39 градусiв. Хворий перебуває в постелi, лежить, обмежений в активностi, стан часом важке. Ця форма туберкульозу на вiдмiну вiд осередкового туберкульозу дуже швидко пiддається деструкцiï — дуже швидко в цих iнфiльтратах формуються розпади легеневоï тканини, утвориться порожнина з розпадом. При цiй формi туберкульозу стан органiзму — гиперергичеськое — хворий високо гiперсенсибiлiзований до цiєï iнфекцiï, тому переважає в процесi екссудативная фаза. Клiтки фагоцитируют мiкобактерiï й руйнуються, видiляючи велику кiлькiсть протеолитичеських ферментiв, якi лизириуют казеозние маси. Казеозние маси розрiджуються, а цi вогнища дренуються 1-3 бронхами, i хворий цi рiдкi маси вiдкашлює й на цьому мiсцi утвориться порожнина. Такi хворi є масивними бактериовиделителями. Це небезпечнi для навколишнi хворi.
 Особливо якщо виявляють iнфiльтративний туберкульоз у формi лобита, де казеозних мас велика кiлькiсть, вiдбувається лизирование цих казеозних мас i хворi закашливают цi маси в iнша легеня (бронхогенное поширення) — дуже швидко обсiменяється обоє легенiв. I в такому випадку, якщо не прийнята адекватна терапiя, такого хворого можна швидко втратити.
 Iнфiльтративний туберкульоз має свiй пiдхiд у лiкуваннi. У першу чергу необхiдно призначити десенсибилизирующую терапiю — призначають 15-20 мг преднiзолону. При облаковидном iнфiльтратi можна призначити 30 мг преднiзолону. Також призначають 3-4 протитуберкульозних препарати. Якщо призначається 4 препарати — то 2 з них парентерально — изониазид, стрептомiцин i 2 усередину. Або 1 усередину, 2 парентерально, 1 у формi iнгаляцiй.
 Парентеральное введення вкрай вигiдно. При лобите инфузионная терапiя до 1 л (тому що є зневоднювання) , бiлковi гидролизат. Краще поставити протитуберкульозний катетер. Исходи iнфiльтративного туберкульозу: лiкування (найбiльше часто) . Пiдключичнi округлi iнфiльтрати iз проведеною терапiєю розсмоктуються без слiду. Може залишитися фiброзно-осередкова дiлянка (рiдко) .
 Облаковидний (захоплюється 1-2 сегменти + деструктивнi змiни) , пiсля лiкування залишаються великi фiброзно-осередковi поля з деформацiєю легеневоï тканини (ставлять на диспансерний облiк по 7 групi довiчно) .
 Лобит (великi казеозние змiни) — утворяться гiгантськi порожнини розпаду, як правило, вони хронизируются, тому що цю порожнину не закрити. Якщо такий хворий вчасно не спрямований на хiрургiчне лiкування, то вiдбувається хронизация спочатку в кавернозну форму (навiть при лiкуваннi) , потiм фiброзно-кавернозну форму (найнебезпечнiша для навколишнiх) .


URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BEZPEKA_ZHITTYEDIALNOSTI/oseredkoviy_tuberkuloz_legeniv.dhtml