Осередкова алопеция
Огляд лiтературиПроблема осередковоï алопеции [ОА] залишається
однiєï з актуальних проблем дерматологiï. У розвитку
захворювання показана роль нервовоï системи, нейроендокринних
факторiв, роль локальних i системних iмунних порушень, аутоиммунного
компонента, фагоцитозу, судинних змiн, а також спадкоємноï й
iнфекцiйноï теорiï й iн.
Вiдповiдно до клiнiчноï варiабельностi й гетерогеннiстю
захворювання не можна дати однозначна вiдповiдь на питання про
етиологии.
Генетичнi фактори, мiкроорганiзми, емоцiйнi стреси, аутоиммунитет
обговорюються як можливi етиологичеськие причини. [Mitchell A J 1984
Perini G et al 1981 Simpson N B et al 1991 Hordinsku M K 94]. Нерiдко ОА
[гнездная алопеция] пов'язана з вогнищами хронiчноï iнфекцiï
[корпозние зуби], синусит, гайморит, тонзилiт i iн. [Ведрова ИН 1979,
Томкин М и соавт. 1981, Метакса ГЮ й соавт 1982].
Висунуто гiпотезу про можливе виникнення осередковоï алопеции в
результатi вiрусноï iнфекцiï [A Tosti et al 1997]
Обговорюється можливий взаємозв'язок мiж ОА й психiатричними
розладами [15 — 25] Спостереження сiмейних випадкiв ОА й
конкордантность у близнюкiв дали пiдстави багатьом авторам уважати що це
захворювання пов'язане зi спадкоємними факторами [.......... ] У
Росiï вiдзначали гнездную алопецию в родинах в 8.13 % хворих, що
спостерiгалися, [4]. Типи деяких родоводiв створювали враження про
домiнантне спадкування з варiабельною експресивнiстю [5]. У рядi
довiдникiв i руководств вказувався приблизно аутосомно-домiнантний тип
спадкування. А Стивенсон, Б. Девидсон 197? [6] рекомендували при
визначеннi генетичного прогнозу для консультирующихся по приводу
гнездной алопеции [ОА] виходити iз припущення про аутосомно-домiнантну
передачу з неповноï пенетрантностью варьирующей у рiзних родинах. З
кiнця 70-х рокiв починаються пошуки генетичних детермiнант ОА на основi
вивчення асоцiацiй цiєï хвороби з генами головного комплексу
гистосовместимости [HLA], легких ланцюгiв iмуноглобулiнiв i полiморфiзму
генiв антагонiстiв-рецепторiв интерлейкина 1.
Бiльше доказовим уважають асоцiацiю з генами HLA II класу, пов'язаними з
iмунною вiдповiддю й пiдроздiляються на субрегиони DP — DO —
DP. Поруч авторiв в обстеженi ними групах була вiдзначена асоцiацiя ОА з
DR i DP незалежно друг вiд друга. Особи з DP W4 i DR4 мають пiдвищений
ризик розвитку ОА, що свiдчить про наявнiсть синергизма мiж генними
продуктами DP i DR [26 — 30]. Пiзнiше в дослiдженнi проведеному M
Duvic et al в 1995 роцi на 77 хворих ОА i ïхнiх родичах з 29 родин
був статистично доведений зв'язок з генами локусу DQ або прилеглого
району хромосом. Асоцiацiя з локусами DQBI *03, DQBI *0301, DQBI *0401,
DQBI *0502 була вiдзначена й iншими авторами. [.................. ] [19]
[ 4-15], що вiдзначили в пiдгрупi хворих з 58 чоловiк з довгостроково-
поточними тотальними й унiверсальними проявами ОА найбiльше статистично
значимi перевищення над контролем антигенiв DQBI *0301, пiдкреслювали
знайдену асоцiацiю саме з важкими формами. У той же час у хворих були
виявленi аллели HLA II класу, що грали як би протективную роль, тобто
встречавшиеся при важких формах рiдше чим у контролi: DRB3 i DRW52a i
DQBI *6.
Авербах ЕВ [1985], проводячи иммуногенетичеськие дослiдження в 72 хворих
рiзними формами ОА виявила асоцiацiю з антигенами HLA: B13, Bc7, CW1,
CW3, DR7. При цьому асоцiацiя з антигенами HLA — B27 i HLA DR7
спостерiгалася при важких формах алопеции. Носiï антигенiв HLA
— B13, B27, CW!, CW3, DR7 ськлали групу ризику. У роботi [ 8-25]
дослiджували збiльшення популяцiй T-Лiмфоцитiв у периферичнiй кровi ОА
за допомогою подвiйного прямого иммунофлуоресцентного фарбування пiдвиду
Т-Лiмфоцитiв: МУЛ-2R+-Leu4+ у периферичнiй кровi хворих ОА. 58 хворих ОА
були роздiленi на 3 категорiï: неактивне одиничне вогнище, множиннi
активнi вогнища, хронiчна генерализованная алопеция. У порiвняннi зi
здоровим контролем були вiдзначенi активацiя Т-Клiток у периферичнiй
кровi всiх 3-х груп.
Salazar М. [1995] зi спiвавторами вдалося iзолювати деякi HL DP, DR i DQ
сегменти ДНК i за допомогою полимеразной ланцюговоï реакцiï
[PCR] установити носительство генiв у хворих ОА. Автори виявили, що ОА
сполучається з генотипичними проявами HLA — DR4 i DR5 i
виразним зниженням DRW52, HLA — DR4 i DRW11 з ïхнiми
асоцiацiями з DQW7 [W3] i DQW8 [W3]. Подальшi дослiдження в цьому
напрямку також показали генетичну основу ОА [ 4-15] Colombe DW et al
1995 виявили HLA — DR11 [DRBI*1104] i HLA — DQ7 [DQBI*0301]
зустрiчалися набагато частiше в групах з тотальноï й
унiверсальноï алопецией, у той час як HLA — DQ3 [DQBI *03]
були виявленi як у хворих з тотальними й унiверсальноï, так i
осередковоï формами.
Цi данi пiдтверджують наявнiсть асоцiацiï довгостроково, щопротiкають форм, унiверсального/тотального або осередкового зближення з
локусами HLA. Також певнi локуси HLA — DQ3, HLA — BI*03
вiдповiдають за схильнiсть до виникнення алопеции. У статтi [ 5-25]
дослiджувалася рестрикцiя Днк-полiморфiзму MHC2 класи: Hla — Dq,
DQB, DPA, DPB у пацiєнтiв з ОА й у здорових. Частота DQBI* 0301 i
DQW7 асоцiйованих з DQP Bg / II 4.2 kb фрагмента була збiльшена до 65 %
при ОА в порiвняннi з 20% у контролi, що говорить про те, що ранiше
описана асоцiацiя мiж ОА й DR4, DR5 є вторинною в порiвняннi з
асоцiацiєю ОА й DQBI*0301, що кодує b-ланцюг молекули HLA
— DQ. Аналiз сучасноï наявностi DQBI *0301 i DPAI *0103 при
ОА припуськають наявнiсть додаткового ризику [синергизм або
взаємодiя мiж DQBI*0301 i DPAI*0301 мiж двома аллелями
розташованими в рiзних локусах HLA класу.
Зложилося враження про генетичний полiморфiзм ОА, що вiдповiдає
рiзнiй частотi етиологичеських i протективних [превентивних] аллелей
генiв тихорєцькоï сумiсностi при рiзних клiнiчних формах
цього захворювання. У такий спосiб генетичнi детермiнанти можуть
визначати розвиток легких i важких форм, гени яких асоцiйованi з рiзними
аллелями HLA. Велика розмаïтiсть клiнiчних форм ОА а також етнiчнi
розходження по пiдтипах HLA пояснюють знайденi рiзними авторами
розходження по HLA у рiзних групах хворих.
В останнє десятилiття стало вiдомо значне число фактiв, що
свiдчать про важливiсть iмунних порушень у патогенезi осередковоï
алопеции. При вивченнi циркулюючих лiмфоцитiв у кровi у хворих виявляли
зниження реактивностi лiмфоцитiв, зменшення числа Т-Лiмфоцитiв, у тому
числi iнтерактивних Т-Клiток, здатних формувати розетки з лимфобластними
В-Клiтками. [Friedmann P. S. et al 1981, BBJ Majewski et al 1984].
У роботi [ 8-15] ОА асоцiюється з перифолликулярной
iнфiльтрацiєю Т-Клiтками. Аутореактивние Т-Клiтки здобувають
нормальну реактивнiсть, взаємодiючи з DR-Позитивними клiтками
фолiкулярного епiтелiю. Для визначення кiлькостi аутореактивних
лiмфоцитiв проводилася бiопсiя дiлянок поразки ОА й оцiнка
ïхньоï кiлькостi в кровi. Було показано, що аутореактивние Т-
Клiтки пролиферируют у вiдповiдь на аутологичние мононуклеарние Т-
Клiтки, що циркулюють у кровi. Збiльшення аутореактивних клiток у
вогнищах поразки ОА припуськає ïх патогенетичеськую роль.
Таким чином, аутореактивние лiмфоцити вiдiграють важливу роль у розвитку
запальноï реакцiï. Зменшення Т-Т — i У-лiмфоцитiв у
периферичнiй кровi вiдзначив також у своïй роботi Кулагин В. И.
1992 р. У той же час Авербах Е. В. 1985, D Sauder 1980 i iн. Указували
на нормальну кiлькiсть В-Лiмфоцитiв у периферичнiй кровi хворих.
На пiдтвердження того, що ОА має iмунологiчну основу, було
виявлення iмунних комплексiв, що найчастiше ськладаються з Ig, C3, Ig i
Ig6. Вони локалiзувалися в нижньоï, а iнодi й передньоï
частини фолiкула. Дефiцит клiтинного компонента iмунiтету,
дисиммуноглобулинемия в периферичнiй кровi, иммунокомплексная патологiя
дозволяють включити ОА в число аутоиммунних захворювань. [ 10-15]
[Bystryn IC et al 1979, Safai B et al 1979 DJ Tobin et al 1997]. Майже у
всiх обстежених двох груп хворих ОА виявленi антитiла до волосяних
фолiкулiв. Було виявлено трохи рiзних ауто-антитiл до декiлькох
антигенiв волосяних фолiкулiв. Цi антитiла ставилися до класiв Ig i Ig.
У статтi [ 7-15] A P Bertolino i соавт. 1993 була вивчена роль
рецепторiв UN-Z. Рецептори UN-Z [UN-Zp] експрессируются Т-Клiтками.
Одним зi способiв вимiру концентрацiï Т-Клiтинних рецепторiв
— вимiр розчинного сироваткового бiлка [ s-UN-Zp]. Вимiр рiвня UN-
Zp вiдбивало активнiсть Т-Клiток у сироватцi пацiєнтiв з ОА.
Використовувався бiлок-єднальний иммуносорбент у фазi загострення
й ремiсiï захворювання. У гострiй фазi концентрацiя s-UN-Zp була
значно вище, нiж при ремiсiï й у контролi. Бiологiчна роль s-UN-Zp
залишається не до кiнця ясноï, але можна припустити, що
активацiя Т-Лiмфоцитiв, що приводить до секрецiï UN-Z i
експресiï UN-Zp може бути рiднимо з механiзмiв ОА.
Tarlow JK et al 1994 знайшли достовiрнi асоцiацiï мiж аллелью Z
антагонiстiв рецепторiв Ib-s i вагою захворювання. Можливостi
сучасноï iмунологiï дозволяють бiльш ефективно використовувати
рiзнi методики для одержання повноï iнформацiï про
iмунологiчнi змiни при ОА. У зв'язку iз цим певний iнтерес представляють
иммуногистохимичеськие й иммуноморфологичеськие дослiдження.
[ 1-29] вивчали експресiю CD44 у дiлянках, уражених ОА. CD44 —
поверхневий клiтинний маркер, залучений у безлiч етапiв нормальноï
iмунноï вiдповiдi, що включає активацiю Т-Клiток, клiтинну
адгезiю. У нормальнiй шкiрi CD44 виявляється гистохимичеськи,
переважно в екзокринних спiральних клiтках. Дослiдження показало
вiдсутнiсть експресiï CD44 у дiлянках, уражених ОА, що може дати
додаткову iнформацiю вiдносно патогенезу цього захворювання.
Иммунопатологичеськие механiзми при ОА вивчали також A. K. Gupta et al
1990 J Shapiro et al 1993. Авторам удалося показати що при ОА
фолiкулярний епiтелiй дає рiзко позитивну реакцiю на ICAM-1
[интрацеллюлярние адгезивние молекули]. Ця аберрантная експресiя в
нормальнiй шкiрi не спостерiгається. H. L. Rilo et al 1994
иммуногистохимичеськи була показана експресiя ICAM-1 i ELAM [ ендотелиально-
лейкоцитарнi адгезивние молекули-1] у шкiрi одного хворого
унiверсальноï алопецией. Експресiя ELAM-1 була виявлена в
дермальних клiтках ендотелия, у той час як експресiю ICAM-1 могли
спостерiгати у фолiкулярному епiтелiï й у клiтках ендотелия. У
роботi [ 2-29] порiвнювали експресiю цитокератинов у нормальних
волосяних фолiкулах i уражених ОА за допомогою гистохимичеського методу
з використанням моноклональних антитiл. Представляється цiкавим,
що експресiя цитокератина IG, що модулюється швидкiстю
пролiферацiï кератиноцитов, не змiнювалася в зовнiшнiй оболонцi
фолiкулiв при ОА. Це не суперечить попереднiм спостереженням, у яких
виявлене зменшення експресiï асоцiйованого iз пролiферацiєю,
ядерного антигену Ki-67.
Розширює наше подання про патогенетичеських механiзми в розвитку
iмунологiчних реакцiй при данiй патологiï одна з останнiх робiт P
Teofoli 1992 et al, у якiй автори показали, що в активнiй фазi ОА в
периваськулярном i перибульбарном iнфiльтратi виявляються CD3, CD44i CD
1-позитивнi клiтки. У бiльшостi клiток iнфiльтрату й у бульбарних
кератиноцитах виявляються HLA-DR. Фарбування для визначення ICAM-1 i ELAM-
1 давало позитивну реакцiю. Масивний iнфiльтрат визначався при ОА в
ураженiй шкiрi в прогресуючiй i стацiонарнiй стадiï, а також у
периваськулярних областях неуражених дiлянок. Там не визначалися ICAM-1,
однак було фарбування на наявнiсть ELAM-1 у перибульбарних посудинах
дерми й кератиноцитах неуражених областей. У стацiонарнiй стадiï ОА
перибульбарний iнфiльтрат зменшувався, кiлькiсть CD3+, CD4+, CD1a i HLA-
DR було зменшено. Фарбування для визначення ELAM-1 у клiтках ендотелия
не виявилися. Клiтки CD8+ i CDG+ були дуже рiдкими або взагалi були
вiдсутнi. У статтi [ 19-25] вивчалася експресiя тенацина [Т] у
перифолликулярной сполучноï тканини.
Т-Т — недавно вiдкритий екстрацеллюлярний бiлок матрикса був
виявлений у перифолликулярной сполучноï тканини
иммуногистохимичеським методом. Його локалiзацiя вiдрiзнялася вiд iнших
вiдомих компонентiв екстрацеллюлярного матрикса [фибриннектин, ламинин,
протеогликан-сульфат-гепарин]. Порiвняння групи здорових людей iз групою
хворих ОА виявило пiдвищену експресiю Т бiля сильно инфильтрированних
фолiкулiв.
Tobin D. S. c соавт. 1994 виявили атипичние аутоантитела проти волосяних
фолiкулiв. A. Tosti 1997 у своïй доповiдi на 2-м
Європейському трихологичеськом конгресi пiдкреслила, що бiльш нiж
в 90% хворих ОА виявляються антитiла до рiзних елементiв волосяного
фолiкула. Однак, поки незрозумiло, чи є цi антитiла причиною або
наслiдком осередковоï алопеции.
Мезенхiма волосяного фолiкула людини мiстить екстрацеллюлярний матрикс,
що варiює по своєму обсязi й ськладу залежно вiд циклу росту
волосся. З метою вивчення ушкоджень мезенхимальной функцiï при ОА,
дослiджувалася експресiя екстрацеллюлярного матрикса в биоптатах 14
хворих за допомогою иммуногистохимичеськой обробки бiлкiв,
протеогликанов i интерстициальних коллагенов, що входять до ськладу
базальноï мембрани. Фолiкули з вогнищ iз неяськраво вираженими
поразками демонстрували вiдносно нормальну експресiю мембранних
протеïнiв i протеогликанов. Однак, у деяких бiльших анагенних
фолiкулах з вогнищ поразки ступiнь фарбування хондроитин-сульфатом була
знижена в дермальном сосочке. В ушкоджених катагенних фолiкулах
ïхня базальна мембрана була значно стовщена. У цих структурах
вираженно офарблювався коллаген 4-го типи, а интерстициальние коллагени
офарблювалися слабко.
У роботi [ 2-7], використовуючи щурячу модель ОА, розробили технологiю
непрямий иммунофлюоресценции для виявлення антитiл до волосяних
фолiкулiв. Дослiджувалися замороженi зрiзи. Виявлено антитiла класу Ig,
специфiчнi для епидермальних волосяних фолiкулiв. Патологiчнi змiни в
коренi волосся й порушення конверсiï у волосяних фолiкулах,
iмовiрно, можна зв'язати з пiдвищенням апоптоза в недиференцiйованих
плюрипотентних клiтках матрикса нижньоï частини волосяноï
цибулини. У патологiчних умовах вiн може бути пiдвищений або знижений.
Y. Narisawa et al 1997. Пiдвищення апоптоза в коренi волосся у хворих
ОА, iмовiрно, пов'язане з аутоиммунним процесом.
Ще бiльш значимим доказом iмунного механiзму ОА є пiдвищена
експресiя тканевих антигенiв HLA I i HLA II класiв [DR i DQ] у клiтках
матрикса волосяних фолiкулiв.
Wollina et al 1996, вивчаючи фактор, що трансформує, росту-[ [ТФР-
[] i рецептори до нього в клiтках волосяних фолiкулiв у мишей, виявили
явища, на основi яких висунули гiпотезу про регулюючу роль ТФР-[1 у
росту зовнiшньоï волосяноï пiхви й дiя його як iнгiбiтору в
анаген-катагеновой фазi нормально, що розвивається волосся.
Особливий iнтерес представляють дермальние сосочки.
Передбачається, що вони грають важливу регуляторну роль у
волосяному фолiкулi. Дегенерацiя дермальних клiток сосочка [втрата
дермальних фiбробластiв, змiнене ядро й змiст, що збiльшується,
волокон екстрацеллюлярного матрикса] чiтко виявляється у вогнищах
вiдсутностi волосся, однак цi змiни слабко вираженi в неуражених
дiлянках хворих ОА. [Nu + Brown MS 1993].
У роботi [ 2-25] було проведено иммуногистологичеськое ультраструктурне
порiвняння шкiрних сосочков, узятих з дiлянок шкiри здорових i хворих
ОА. Дiлянки шкiри, узятi в тих самих хворих, були дослiдженi за
допомогою електронноï й свiтловоï мiкроськопiï. Самим
значним розходженням була полiморфна природа клiток шкiрного сосочка й
втрата клiтинноï органiзацiï в шкiрному сосочке при ОА. Крiм
того, дерматоепителиальное з'єднання мiж шкiрним сосочком i
волосяним фолiкулом вiдрiзнялося мiж активними й нормальними дiлянками
шкiри, узятих у хворих ОА. Також становить iнтерес ультраструктурне
дослiдження стрижня волосся при ОА [ 14-30]. Свiтлова й ськанирующая
електронна мiкроськопiя виявила розходження в структурi дистальноï
частини волосся, у порiвняннi з iншою частиною волосся, i зi здоровими
волоссями. Вивчення поперечного зрiзу волосся продемонструвало
асиметричну дезiнтеграцiю кори. Одна сторона була компактноï й
гомогенноï, а iнша мала глибокi структурнi порушення —
ущелини, що частково дегенерувала кору волосся, шаруватий стрижневий i
кутикулярний компонент. Меланин виявлявся в кортикальнiй i мозковiй
речовинi кiнцiв волосся.
Певна роль у патогенезi ОА придiляється ендокринним порушенням
[Ськрипкiн Ю. К. i соавт. 1973, Ундрицов У М 1987, Кулагин У Н, 1992 i
iн]. У хворих ОА вiдзначали змiни лабораторних показникiв функцiï
кори надпочечников, щитовидноï залози, гипоталамо-гипофизарной
системи. Ю До Ськрипкiн, И. Н. Винокурiв указували на тенденцiю до
зниження глюкокортикоидной i андрогенной функцiï кори
надпочечников. У М Ундрицов 1987 вiдзначав порушення в гипоталамо-
гипофизарной системi, що проявлялися зниженням рiвня тропних гормонiв
гiпофiза [лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонiв i
пролактина].
В И Кулагин 1992 знаходив функцiональнi змiни в системi гiпофiз-
щитовидна залоза, що характеризувалися зниженням рiвня соматотропного
гормону в плазмi кровi й метаболiзму трийодтиронина й тироксину в
тканинах при незмiненому виробленнi гiпофiзом тиреотропного гормону.
Слiд особливо зазначити роль емоцiйного стресу [нервовоï системи] у
генезе осередковоï алопеции. Дослiдження нервово-психiчного стану
хворих за допомогою тесту СМИЛ виявив в 64.5% хворих стан депресiï
рiзного характеру, що виражалося зниженням настрою, iнтелектуальною й
моторною загальмованiстю, астенiчними реакцiями. [Кулагин В И 1992].
Iншi автори особлива увага обертали на неврологiчнi й вегетативнi
розлади. На пiдставi результатiв клiнiко-iнструментального обстеження
виявилася пряма залежнiсть мiж вагою ОА й виразнiстю вегетативно-
трофiчних i вегетативно-судинних порушень, а крiм того, перебувала
залежнiсть ваги ОА вiд виявлявшихся церебральних або цереброспинальних
органiчних розладiв [Мазитова П П 1991].
Дослiдження функцiонального стану посудин головного мозку за допомогою
РЕГ у бiльшостi хворих ОА виявили iстотне зниження еластичностi
судинноï стiнки церебральних посудин, дистонiю з перевагою
гипотонуса, розширення желудочков мозку, порушення венозного вiдтоку з
наступною внутрiчерепною гiпертензiєю, змiна рiвня артерiального
кровонаповнення, пiдвищення периферичного опору. [Дандашли А 1993,
Глазирина Е В 1995]. Н. В. Минасян 1989 на можливу роль недостатностi
опиатной системи мозку в патогенезi ОА, що є ськладовоï
пептидергичеськой сигнальноï системи, що здiйснює
гормональну, медиаторную й модуляторну функцiï органiзму. У рядi
дослiджень надавали великого значення виявленим порушенням
мiкроциркуляцiï в патологiï ОА. [Глазирина ЕВ 1995, Фомкiна ИГ
1997, Кулагин ВИ 1992]. Отмечавшиеся функцiональнi микроциркуляторние
змiни судинного русла проявлялися у виглядi вповiльнення кровотока,
рiзкого спазму артериол, прекапiлярiв, звивистостi посткапиллярного
ланки, зниження кiлькостi функцiонуючих капiлярiв. У хворих ОА
виявлялося посилення агрегационних властивостей кровi й сироватки,
зменшення деформируемости еритроцитiв, ознаки синдрому пiдвищеноï
в'язкостi кровi. [Фомкiна ИГ 1997].
Дослiдження, присвяченi ролi судинних порушень у патогенезi ОА,
стосуються тонусу магiстральних посудин головного мозку [Нарзеева ГI
1965, Мазитова ЛП 1991, Дандашли А 1993, Глазирина ЕВ 1995 i iн. ] а
також порушень процесiв мiкроциркуляцiï [Абрамов СМ 1984, Кулагин
ВИ 1992, Глазирина ЕВ 1995]. У хворих ОА у вогнищах поразки значно
зменшується кiлькiсть дрiбних артерiй, венул i прекапiлярiв, що
розташовуються поруч iз волосяними фолiкулами, дистрофiчний процес
охоплює всi структури фолiкула й перифолликулярную судинну мережу.
Залежно вiд площi залучення, розрiзняють наступнi клiнiчнi форми
гнездной алопеции: локальну, стрiчкоподiбну [офиазис], субтотальную,
тотальну й унiверсальну. Деякi автори [1] видiляють ще двi форми
гнездной алопеции: крапкову [описують у виглядi дрiбних, дiаметром у
кiлька мiлiметрiв овальних або округлих вогнищ облисiння, розкиданих по
рiзних дiлянках волосистоï частини голови] i стригучу форму
Никольського [при цiй формi виявляють патологiю з боку нервовоï
системи у виглядi епiлепсiï, шизофренiï, iпохондричних станiв,
истероидних реакцiй; на нашу думку, цю форму важко диференцiювати iз
трихотилломанией].
