Механiзми запалення шлунково-кишкового тракту в дiтей з атопичеськими захворюваннями

У структурi неiнфекцiйних захворювань шлунково-кишкового тракту в дiтей
певне мiсце займають гастроинтестинальние поразки алергiйного генеза,
тому що травний тракт є не тiльки органом, через який шляхом
усмоктування в органiзм можуть проникнути рiзнi алергени, але й мiсцем
прояву алергiйних реакцiй при сенсибiлiзацiï органiзму
iнгаляцiйним, контактним i гематогенним шляхом. Iншими словами, в
органах травлення можуть виникати алергiйнi реакцiï як при
пероральному надходженнi рiзних антигенiв (харчовi, лiкарськi, хiмiчнi
речовини й т. п.) , так i при парентеральной аллергизации хворих.
Симптоми поразки шлунково-кишкового тракту, печiнки, жовчних шляхiв
можуть спостерiгатися при сироватковiй хворобi, бронхiальнiй астмi,
поллинозах, кропивницi, лiкарськiй алергiï пiсля iн'єкцiй i
т. п. У подiбних випадках травний тракт виступає як шоковий орган,
i якому розвивається реакцiя антиген-антитiло .
Всi функцiональнi порушення органiв травного тракту, пов'язанi iз
загальним алергiйним синдромом, незалежно вiд вхiдних ворiт антигену,
Tsanck назвав травноï, диггестивной алергiєю, на вiдмiну вiд
алiментарноï алергiï, при якiй антиген надходить per os, або
харчовоï алергiï, де як антиген виступає харчовий
продукт. Поразка органiв травлення при загальних алергiйних синдромах
пояснюється фiксацiєю вiдповiдних антитiл у тiм або iншому
органi травного тракту, при цьому рiзнi органи страждають аж нiяк не
одночасно й не паралельно. Характерно, що поза алергiйним нападом нi
функцiональних, нi органiчних порушень у травнiй системi не
виявляється. Алергiйнi поразки шлунково-кишкового тракту (болю в
животi, понос i iншi симптоми) частiше спостерiгаються в дiтей через
пiдвищену функцiональну лабiльнiсть його в цьому вiцi.
Диференцiювати порушення алергiйного характеру з боку травного тракту
вiд органiчних захворювань того або iншого органа далеко не завжди
легко, тому що вони можуть протiкати по типi гострого живота ,
кишковоï непрохiдностi або тромбозу посудин брижi. При виражених
загальних алергiйних симптомах (кропивниця, шкiрна сверблячка, набряк
Квинке й т. п.) дiагностика алергiйноï поразки травного тракту
полегшується. Пiдозра на алергiйний характер захворювання травного
тракту виникає у випадках приступообразного появи симптомiв,
ïхньоï короткочасностi, повного благополуччя й вiдсутностi яких-
небудь патологiчних ознак у перiод мiж нападами, при наявностi
схильностi даного хворого або його родичiв до алергiйних страждань iнших
органiв i систем.
Харчова алергiя розвивається в основному по трьох типах алергiйних
реакцiй: негайнi анафилактичеськие, иммунокомплексние й уповiльненi, Т-
Клiтиннi. Очевидно, можуть розвиватися й цитотоксичеськие реакцiï.
Для розвитку харчовоï алергiï необхiднi певнi передумови. По-
перше, наявнiсть до неï спадкоємноï схильностi. Остання
реалiзується у формування алергiйного фенотипу. Чiткого зв'язку
мiж харчовою алергiєю й HLA антигенами не виявлено, очевидно через
гетерогеннiсть ïï форм, але пiдвищена частота антигену HLA-B8,
DW3, як i при iнших атопиях.
Бiльша частота розвитку харчовоï алергiï в дiтей i, особливо,
у дiтей раннього вiку пов'язана з недостатнiстю бар'єрноï
функцiï шлунково-кишкового тракту, обумовленоï його морфо-
функцiональною й iмунною незрiлiстю. Неспецифiчнi, природнi, захиснi
механiзми забезпечують функцiонування декiлькох бар'єрiв:
анатомiчних, фiзiологiчного, iнших факторiв неспецифiчного захисту.
Перший бар'єр на шляху алергенiв — епiтелiй слизуватоï,
котрий бере участь у порожнинному й пристеночном травленнi.
Захворювання, що порушують цiлiснiсть епiтелiю й (або) синтез травних
сокiв i ферментiв, сприяють формуванню харчовоï алергiï.
Фiзiологiчна перистальтика кишечника сприяє елiмiнацiï
мiкроорганiзмiв, зменшує можливiсть ïхньоï адгезiï
на епiтелiй. Також доведено, що у формуваннi патологiï шлунково-
кишкового тракту як у дiтей, так i в дорослих мають значення порушення
дiяльностi клапанних структур системи травного тракту (М. Ю. Денисов,
1996-1998г. г.) . Пiд термiном клапани травного тракту розумiють анатомо-
фiзiологiчнi утворення, розташованi на границi сумiжних вiддiлiв
травного тракту, що мають рiзнi показники внутрiшнього середовища (p,
внутрiпорожнинне тиськ, ферментний i бактерiальний ськлад середовища й
т. д.) , функцiонально спрямованi на пiдтримку оптимального гомеостазу
шлунково-кишкового тракту. Клапани вiдiграють роль у забезпеченнi
сталостi рiзних властивостей сумiжних вiддiлiв травного тракту, сприяючи
автономностi й наступностi дiяльностi кожного iз цих вiддiлiв.
Патогенетичеськи порушення дiяльностi клапанiв травного тракту проходять
послiдовно кiлька етапiв. На початку — у результатi дизрегуляции
дiяльностi травного тракту у вiдповiдь розвивається посилене
функцiонування м'язовоï частини клапана (пiдвищення тонусу) . Ця
стадiя короткочасна й оборотна. У результатi порушення процесiв
адаптацiï, диськоординации керування клапанною структурою при
впливах, що зберiгаються, поступово розвивається недостатнiсть
клапанноï структури, що у свою чергу проходить у два етапи:
спочатку — функцiональна, а потiм i анатомiчна, тобто повне
випадання функцiï клапанноï структури на границi двох сумiжних
вiддiлiв травного тракту, що мають рiзнi бiологiчнi характеристики
внутрiшнього середовища.
Всi захворювання, так чи iнакше порушують нормальний процес травлення,
функцiю кишечника, допомагають розвитку харчовоï алергiï.
Основою ïï можуть бути також iншi види алергiï:
лiкарська, побутова, грибкова, хiмiчна, бактерiальна, аутоаллергия.
Iнодi при цьому розвивається спочатку травна алергiя (ЖКТ —
шоковий орган) , потiм щира харчова.
Iснує також тiсний зв'язок мiж аутоиммунними реакцiями,
iнфекцiйною алергiєю й иммунодефицитними, з одного боку, i
харчовою алергiєю — з iншоï. В одних випадках цi
захворювання сприяють харчовiй сенсибiлiзацiï, в iншi, навпаки,
довгостроково персистирующая харчова алергiя веде до виникнення ïх.
Приклади й безпосереднi механiзми таких зв'язкiв рiзноманiтнi. Дефiцит
Ig А и iнших факторiв iмунiтету — основа для розвитку
харчовоï алергiï, плин i лiкування якоï змiнюють
властивостi й ськлад кишковоï мiкрофлори, що веде до
дисбактерiозiв, що сприяють розвитку антибактерiальних i аутоиммуних
реакцiй (А. М. Ногаллер, 1980р.) . Наявнiсть загальних антигенiв мiж
кишковою паличкою й епiтелiєм товстоï кишки обумовлює
аутосенсибилизацию й виникнення, наприклад, виразкового колiту.
Iнфекцiï й аутоиммуние реакцiï можуть приводити до виникнення
вторинних iмунодефiцитiв, дисбалансу мiсцевих факторiв iмунiтету,
зниженню супрессорних механiзмiв, гiперпродукцiï Ig Е и дефiциту
секреторного Igа Специфiчнi реакцiï елiмiнацiï харчових
антигенiв можуть бути загальними й мiсцевими. Специфiчнiсть визначають
Т-Т — i У-лiмфоцити й антитiла рiзних класiв iмуноглобулiнiв, якi,
зв'язуючись iз iншими лейкоцитами, утягують ïх в iмунну вiдповiдь.
У нормi слизувата кишечника проникна навiть для b-лактальбумина
коров'ячого молока. Виявляються й циркулюючi антитiла до деяких харчових
антигенiв, а також иммуние комплекси, однак алергiйна реакцiя не
розвивається. Правда, при патологiï проникнiсть
пiдсилюється, що индуцирует якiсно iнша вiдповiдь. Iснують
природнi механiзми толерантностi до харчових антигенiв, якi порушуються
в умовах формування алергiйного статусу. Ця толерантнiсть
забезпечується специфiчними й неспецифiчними супрессорними
механiзмами, у яких беруть участь Т-Т — i В-супрессори, що
циркулюють иммуние комплекси й сироватковi супрессорние фактори. У
здорових у ськладi iмунних комплексiв виявленi Ig А, а при харчовiй
алергiï — — Ig i Ig G, що вказує на змiну в
иммунорегуляции. Комплекси з Ig A швидко елiмiнуються, а якщо змiнено
iмунну вiдповiдь i утворяться антитiла класiв Ig E i Ig G, те
виникає прорив толерантностi.
Виробленню системноï толерантностi сприяє мiсцева
толерантнiсть, у розвитку якоï важлива роль належить секреторному
Ig A. В осiб з його дефiцитом вiдзначена висока частота алергiйних i
аутоиммуних захворювань кишечника. Секреторний Ig A поряд з iншими, у
тому числi й неспецифiчними. факторами захищає епiтелiй
слизуватоï, запобiгає прилипание до нього мiкробiв. Антитiла
Ig A блокують рецепторнi молекули на ïхнiй поверхнi, нейтралiзують
токсини й вiруси, але не зв'язують при цьому комплемент. Слизувата
кишечника багата лимфоидними клiтками й iншими лейкоцитами, у тому числi
гладкими клiтками (на 1 куб. мм. ïх 10 -20 тисяч, у шкiрi-7 тисяч)
. Основна маса лимфоидной тканини перебуває в солитарних фолiкулах
i пейерових бляшках, що беруть участь у формуваннi мiсцевого iмунiтету.
Лимфоидние фолiкули покритi епiтелiєм, у якому багато
спецiалiзованих М-Клiток (мембранозних) . Вони, можливо, є
макрофагами, що передають антиген лiмфоцитам. Внутриепителиально
розташованi Т-Супрессорние (цитотоксичеськие) лiмфоцити й частково Т-
Хелперние (ïх багато у фолiкулах) . Плазматичнi клiтки оточують
крипти й 82% продуцируют Ig A, в 16% — Ig M, в 2% -Ig G. У шлунку
спiввiдношення плазматичних клiток, секретирующих Ig A, Ig M, Ig G,
становить 60:5:3, а в тонкiй кишцi 22:3:1. Секрет кишечника мiстить
багато Ig A, синтезованого мiсцево, хоча частина може надходити iз
кровi, особливо при запаленнi. Власна продукцiя Ig A у слизуватоï
дитину починається до кiнця 1-го мiсяця життя. Клiток, що
синтезують Ig E, у нормi в слизуватiй мало. Найбiльша ïхня
кiлькiсть перебуває в слизуватоï товстоï кишки.
Анафилактичеський тип реакцiï розвивається, коли пiд впливом
рiзних причин порушується мiсцева й (або) загальна толерантнiсть
до харчових антигенiв у зв'язку з дефiцитом Ig A, супрессоров Т-I В, i
моноцитарного типу. Популяцiя атопиков реагує на антигени
пiдвищеним синтезом Ig E i Ig G4 антитiл.
При стимуляцiï рiзними антигенами у зв'язку з мiсцевим дефiцитом Ig
A i iншими порушеннями иммунорегуляции збiльшується кiлькiсть
вступникiв незвичайних антигенiв, синтез антитiл iнших класiв, наприклад
Ig E i Ig G, якi не несуть функцiï, властивi Ig A; у просвiтi
кишечника вони деградують пiд впливом ферментiв, а зв'язуючись iз
гладкими клiтками в слизуватiй оболонцi, викликають ïхню
сенсибiлiзацiю. Цi гладкi клiтки за рахунок антитiл класу Ig E i деяких
субклассов Ig G взаємодiють iз вiдповiдними алергенами ïжi,
що повторно проникають у слизувату кишечника, видiляючи медiатори
алергiйноï реакцiï.
Медiатори алергiï викликають основнi звичайнi ефекти: ськорочення
гладкоï муськулатури, гiперсекрецiю слизу, пiдвищення проникностi й
парез дрiбних посудин. У кишечнику це проявляється колькою,
дiареєю зi слизуватим стiльцем i iншими симптомами.
Важлива ланка патогенезу харчовоï алергiï — ïï
рецидивирующее плин. Первинна сенсибiлiзацiя при повторнiй зустрiчi з
харчовим антигеном дозволяється алергiйною реакцiєю, ступiнь
якоï пiдсилюється при нових контактах з тим же алергеном. Це
є основою клiнiчних загострень харчовоï алергiï, надаючи
ïй затяжний i хронiчний характер.
Иммунокомплексние реакцiï (3 тип) розвиваються через 6-12 годин або
кiлька доби пiсля прийому ïжi. Основа ïхнього механiзму
— утворення iмунних комплексiв антитiлами класу Ig G 1, Ig G 2 i
Ig G 3 або Ig M, що зв'язують комплемент, продукти активацiï якого
индуцируют розвиток васькулитов. Видимо, тому можуть виникати кишковi
кровотечi в дiтей до 2-х рокiв, гемосидероз легенiв i поразку бруньок.
Iнодi клiнiчне загострення збiгається з пiдйомом у кровi рiвня Ig
E — утримуючих iмунних комплексiв. Iмуннi комплекси можна виявити
у виглядi депозитiв в уражених органах.
Уповiльнений Т-Клiтинний тип алергiï розвивається через 1-3
доби пiсля введення алергену й супроводжується iнфiльтрацiєю
мiсць надходження алергену мононуклеарами. При повторних прийомах
алергенноï ïжi процес стає хронiчним. Виявлено, що
харчовi добавки викликають вироблення Мiф-Фактора (тобто медiатора ПЧЗТ)
при стимуляцiï лiмфоцитiв у хворих iз хронiчною кропивницею
тартразином, аспiрином, бензоатом натрiю. Отже, харчовi добавки теж
можуть индуцировать ПЧЗТ.
Доказiв розвитку цитотоксичеськой реакцiï (2 тип) при харчовiй
алергiï практично немає. Однак, тому що вона нерiдко
супроводжується гемолитичеськими, тромбоцитопеничеськими й
лейкопеничеськими реакцiями, можна припуськати, що на поверхнi клiток
кровi можуть сорбироваться вiдповiднi антигени й индуцировать цi
реакцiï, утягуючи антитiла класу Ig G i активуючи комплемент. Крiм
того, клiтки епiтелiю, позбавленi захисти при дефiцитi Ig A, можуть
сорбировать антигени ïжi й через них взаємодiяти з
антитiлами. З виникаючим на ïхнiй поверхнi комплексом антиген
— антитiло будуть взаємодiяти рiзнi лейкоцити (нейтрофили,
До-Клiтки й др.) i ушкоджувати ïх (антителозависимая
цитотоксичность) .
Змiшанi реакцiï (наприклад, 1 i 3 тип, 3 i 4 тип) , очевидно, теж
зустрiчаються при гiперчутливостi до ïжi.
Поряд з перерахованими типами алергiйних реакцiй при харчовiй i
алiментарнiй алергiï повиннi спостерiгатися iншi варiанти рецепторно-
метаболичеських реакцiй (5 тип) . Антитiла можуть блокувати рецептори на
гормонопродуцирующих клiтках або клiтках — мiшенях для
нейротрансмиттеров, зв'язувати интерспинальние гормони, тим самим
порушуючи нормальну функцiю кишечника, викликаючи посилення
продукцiï вазоактивних пептидiв, индуцирующих вазодилатацию,
збiльшення проникностi посудин, гiперсекрецiю, посилення перистальтики,
тобто симптоми алергiйноï реакцiï. Очевидно, продукцiя
гормонiв i нейротрансмиттеров кишечника рiзко змiнюється й при
класичних типах алергiï. Крiм того, нервова стимуляцiя сприяє
видiленню нейропептидов, якi здатнi безпосередньо индуцировать
дегрануляцию гладких клiток. У цей час доведено провiдне значення
харчових продуктiв при респiраторних аллергозах, однак дотепер не ясна
роль побутових i пильцевих алергенiв при алергiйних поразках шлунково-
кишкового тракту. Разом з тим iснує концепцiя, сформульована Ф.
Либерман i Л. Кроуфорд, про те, що iнгаляцiйнi алергени, проникаючи в
органiзм через дихальнi шляхи, можуть досягти клiток будь-якого органа,
у тому числi й шлунково-кишковому трактi, з наступним утворенням
специфiчних реагинов, ïхньою фiксацiєю рецепторним апаратом
мастоцитов i тканевих базофилов i виникненням iмунних конфлiктiв алерген-
антитiло, звiльненням бiологiчно активних речовин. Останнi обумовлюють
спастичеськие й вазосекреторние розладу, що лежать в основi клiнiчних
проявiв гастроинтестинальних аллергозов.
СПИСОК ЛIТЕРАТУРИ:
1. А. М. Ногаллер Алергiя й хронiчнi захворювання органiв травлення ,
М, 1993.
2. В. М. Сидельников, Л. А. Безруков i iн. Практична аллергология
дитячого вiку , М, 1985.
3. П. Д. Кац, А. А. Еюбова Харчова алергiя в дiтей , 1988. 4. Упав
Ошват Алергiйнi й иммуннологичеськие хвороби дитячого вiку , 1983.
4. О. А. Синявськая Алергiйний дiатез у дiтей раннього вiку , 1980.
5. Д. К. Новикова Клiнiчна аллергология , 1991.
6. Н. Е. Сазонова, Л. Н. Варначеева, А. В. Новикова Иммуннологичеськая
характеристика харчовоï нестерпностi в дiтей першого рокiв
життя /Педiатрiя, 1992, 3., стор. 22-25.
7. А. Ногаллер Харчова алергiя /Лiкар, 1994, 3, стор. 15-18.
8. Е. С. Нишева, М. А. Кирилов, И. М. Персова Значення визначення Ig E
— утримуючих iмунних комплексiв дiагностицi й прогнозуваннi
харчовоï алергiï в дiтей /Материнство й дитинство, 1992,
2-3, стр. 5-7.
9. А. И. Хавкин, Ю. С. Смолкин, И. А. Миху й iн. Значення iнгаляцiйних
алергенiв при атопичеських поразках ЖКТ у дiтей /Педiатрiя, 1993, 4,
стор. 20-21.
10. М. Ю. Денисов Клапаннi порушення травного тракту й рефлюксная
патологiя при атопичеських дерматитах у дiтей / Матерiали науково-
практичноï конференцiï, Н, 1998, стор. 137-143 12.
Алергiйнi хвороби в дiтей пiд ред. М. Я. Студеникина, И. И.
Балаболкина/ Керiвництво для лiкарiв, Медицина, 1998.
11. И. М. Воронцов, О. А. Маталигина Хвороби, пов'язанi з харчовою
сенсибiлiзацiєю в дiтей /Л., 1986.
12. Н. П. Торопова, О. А. Синявськая Екзема й нейродермiт у дiтей
/Єкатеринбург, 1993.
13. И. Ю. Мельникова, И. Я. Iльïна, И. П. Кессель Проблеми
iмунологiï й алергiï в дитячiй гасроентерологии / Респ.
сб. науч. раб., Н. Новгород, 1991, стор. 149-154.
14. К. Н. Суворова, А. А. Антоньев, С. И. Довжанський, Н. Ф. Писаренко
Атопичеський дерматит , Саратов, 1989.
15. Л. Ф, Казначеева, Е. А. Випова, О. В, Курагина, В. И. Равкина
Сучаснi проблеми аллергологии й клiнiчноï иммунофармакологии ,
М, 1997, стор. 379.
16. А. А. Меньшиков Механiзми формування иммунокомплексних процесiв,
стан комплементарноï системи i ïхнє значення в
морфофункциональних порушеннях шкiри при нейродермiтi в дiтей , Ч,
1989.