КГБ: Киевская городская библиотека		URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BEZPEKA_ZHITTYEDIALNOSTI/likuvannja_y_prichini_letalnosti_pri_perforativnoy_virazci.dhtml

	ЛIкування й причини летальностI при перфоративной виразцI 12-ти перстной кишки Сучаснi погляди хiрургiв на вибiр оптимального способу хiрургiчного втручання при перфоративной виразцi пилородуоденальной зони.
 Дотепер питання вибору методу операцiï при прободной пилородуоденальной виразцi залишається до кiнця не вирiшеним. Однi хiрурги вiддають перевагу ушиванню перфоративного отвору, iншi волiють резекционний методи, третi схильнi до виконання органосохраняющих операцiй у сполученнi з ваготамией.
 Так В. Н. Короткий i соавт. (1983) , вивчаючи показання до того або iншого виду операцiï, прийшли до висновку, що ушивання перфоративной виразки необхiдно робити при наявностi розлитого перитонiту, лiтнього вiку з важкою супутньою патологiєю, вiдсутнiсть виразкового анамнезу, тобто коли стан хворого не дозволяє зробити радикальне оперативне втручання й у випадках вiдсутностi каллезних змiн краïв виразки. Автори вважають, що показанням до резекцiï шлунка є тривалий виразковий анамнез, вираженi змiни в зонi виразки, пiдозри на малигнизацию. Ваготомия, на думку авторiв, показана при перфорацiï виразки пилородуоденальной зони, при вiдсутностi запального iнфiльтрату, рубцевоï деформацiï вiддiлу шлунка й вiдсутностi перитонiту.
 П. И. Норкунас i соавт. (1980) , вивчаючи результати лiкування хворих з перфоративной виразкою, прийшли до висновку, що при хiрургiчному лiкуваннi з перфоративной язвиой, прийшли до висновку, що при хiрургiчному лiкуваннi перфоративних виразок необхiдно строго ставити показання до кожного виду операцiï.
 Виробленi за строгими показниками ушивання прободних виразок, ваготомия з пилоропластикой i первиннi резекцiï не повиннi конкурувати мiж собою, а повиннi бути спрямованi на полiпшення загальних результатiв.
 В. А. Ситников i соавт. (1983) уважають, що в екстренiй хiрургiï неможливо правильно вибрати обсяг i спосiб операцiï, тому що не вiдомий секреторне тло, евакуаторная й iншi функцiï шлунка. Показанням до резекцiï у хворих перфоративной виразкою вважають наявнiсть каллезной виразки, коли є труднощi в ушиваннi перфоративного отвору, пiдозри на малигнизацию, у всiх iнших випадках автори вiддають перевагу ушивання прободного отвору.
 У той же час Д. А. Макар i соавт. (1986) указує, що палиативние й радикальнi операцiï при перфоративной виразцi не є конкурентними, а показання до виконання ïх повиннi ґрунтуватися на ступенi операцiйного ризику й операцiйних знахiдок. Автори вважають оптимальним видом радикального втручання при прободной виразцi 12-ти перстной кишки — — органосохраняющие операцiï з ваготомией.
 А. И. Кракiвський. С. В. Iванов(1983) уважають, що пiсля ушивання прободного отвору в бiльшостi хворих наступає рецидив захворювання. Тому доцiльнiсть застосування стовбурноï ваготомии, що викликає зниження секрецiï соляноï кислоти й пепсину, не викликає сумнiвiв. У той же час автори вважають, що стовбурна ваготомия приводить до парасипатичеськой денервации багатьох органiв черевноï порожнини, що викликає ряд негативних наслiдкiв. СПВ на вiдмiну вiд стовбурноï ваготомии денервирует проксимальний вiддiл шлунка, зберiгаючи iннервацiю антрального вiддiлу. Показанням до СПВ, на думку авторiв, є:
 Невелике перфоративное отвiр-0,5див у дiаметрi. Незначна iнфiльтрацiя пилородуоденальной зони навколо виразки. Вiдсутнiсть звуження виходу зi шлунка пiсля ушивання. Вiдсутнiсть картини розлитого перитонiту. Пилоропластику в сполученнi зi СПВ застосовували при наявностi значних розмiрiв префоративного отвору. СПВ, виконана за строгими показниками й технiчно правильно, є оптимальним видом ваготомии при прободной пилородуоденальной виразцi, про що свiдчить низький вiдсоток уськладнень i рецидивiв виразковоï хвороби. На думку И. И. Бачева(1982) i Г. С. Избенко й соавт. (1988) вибiр методу операцiï при прободной виразцi є ськладною проблемою й на питання, який з iснуючих методiв оперативного втручання найбiльш рацiональний, дотепер однозначноï вiдповiдi немає. Ушивання перфоративной виразки автори виконують при короткому анамнезi, вiдсутностi iнфiльтрацiï краïв виразки незалежно вiд вiку при розповсюджених формах перитонiту. Ушивання дозволяє розраховувати на тривале видужання при гострих виразках як це нерiдко буває в молодих хворих. При ушиваннi каллезних виразок рекомендується обстеження в стацiонарi через 2-3 мiсяцi й при необхiдностi оперувати в плановому порядку. Негативною стороною простого ушивання перфоративной виразки є висока частота рецидивiв, а основним видом повторних операцiй є резекцiя шлунка.
 Первинна резекцiя шлунка проводиться за строгими показниками; раннi строки з моменту перфорацiï, вiдсутнiсть розлитого перитонiту, наявнiсть великий каллезной виразки, локалiзацiя виразки в шлунку, пiдозра на малигнизацию, тривалий виразковий анамнез, стеноз вихiдного одягла, повторна перфорацiя. Летальнiсть пiсля перфорацiï коливається вiд 1,3 до 5%.
 А. Х. Гашитов i соавт. (1983) робили ушивання перфоративной виразки, пiсляоперацiйна летальнiсть ськлала 8,7%.
 Основною причиною летальностi з'явився прогресуючий перитонiт, джерелом якого була неспроможнiсть швiв ушитоï виразки. Автори застосовували висiчення прободного отвору (виразки) з наступноï пилоропластикой у сполученнi з ваготомии в 63 хворих. Органосохраняющие операцiï з ваготомией застосовували при локалiзацiï виразки на передньоï стiнки 12-ти перстной кишки або в пилоричеськом вiддiлi шлунка при вiдсутностi спаечного процесу й iнфiльтрату в зонi 12ти перстной кишки, що перешкоджають, на думку авторiв, виконанню пилоропластики, а також при вiдсутностi пiдозри на малигнизацию виразки.
 У той же час Tanhpiphat C. с соавт. (1985) спостерiгали 78 хворих, порiвнювали результати ушивання виразки (33%) i стовбурноï ваготомии iз дренувальною операцiєю (32%) . При цьому рецидиви виявленi в 1 групi — в 85%, в 2-2- в 8%. Причинноï рецидивiв в 2 групi з'явилося неповна воготомия. Ваготомия є, на думку авторiв, операцiєю вибору, ушивання можна виконувати тiльки у виняткових випадках.
 Однак Р. Ш. Вхтаншвили (1980) уважає ушивання перфоративной виразки показано особам старечого вiку, що поступили у важкому станi з iнтоксикацiєю, перитонiтом, важкими супутнiми захворюваннями. В осiб молодого вiку у випадках вiдсутнiсть перитонiту пропонується висiчення виразки з накладенням пилородуоденального анастомозу й ваготомии.
 В. Г. Сахутининов i соавт. (1983) вiдзначають, що простоï ушивання не вирiшує хiрургiчну проблему, тому що незважаючи на раннi строки доставки й оперативного лiкування, вiдсоток пiсляоперацiйноï летальностi й гнiйно-септичних уськладнень не зменшується. Автор уважає, що є необхiднiсть бiльше широкого застосування висiчення виразки, пилоропластики й ваготомии. (СПВ) По даним Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративная виразка є важким уськладненням в 15%, що приводить до смертi.
 У важких випадках, що буває в 50% випадкiв, доводитися ушивати виразку й лiкувати перитонiт. При гарному станi хворого й раннiм виявленнi перфоративной виразки автори рекомендують робити резекцiю 2/3 шлунка, iнодi з ваготомией. У той же час автори вважають ваготомию iдеальною операцiєю при ушиваннi перфоративной виразки 12-ти перстной кишки. Автори рекомендують стовбурну ваготомию з пилоропластикой, а не селективну, як бiльше трудомiстка.
 Froidevaux A. Buchs I. B. (1990) вiдзначають, що в 27 хворих, до цього не лiкувалися, зробили ушивання й ваготомию з пилоропластикой. Рецидиви виразки наступили в 41-46% спостережень. В 55 що лiкувалися 5 рокiв i бiльше зроблена резекцiя (30 чоловiк) , ушивання й ваготомия з пилоропластикой (25 чоловiк) . Пiсля резекцiï спостерiгалося 6,6% рецидивiв, пiсля ушивання 83,6% Автори вважають, що ваготомия з пилоропластикой не мають перевагу перед ушиванням виразки.
 Ю. М. Панцирев i соавт. (1976) за 8 рокiв оперували 299 хворих з перфоративними виразками 12-ти перстной кишки. Умерло 18 чоловiк, що ськлало 6,10%. Автори виконували ушивання перфоративного отвору в 80 хворих, резекцiя шлунка 28, висiчення пилородуоденальной виразки в сполученнi з пилоропластикой i ваготомией в 191 хворого. Показанням до висiчення перфоративной виразки служили: а) перфоративная виразка передньоï стiнки 12-ти перстной кишки або пилоричеського вiддiлу шлунка при вiдсутностi виразкового iнфiльтрату, що викликає рубцеву деформацiю пилородуоденальной зони; б) молодий i середнiй вiк хворих; в) вiдсутнiсть розповсюджених форм перитонiту; г) сполучення перфорацiï iз кровотечею. Автори вважають, що в умовах невiдкладноï хiрургiï вiддавати перевагу ваготомии треба тому що небезпека екстроорганних ефектiв ваготомии перебiльшена. У той же час через технiчну ськладнiсть автори втримуються вiд виконання селективно проксимальноï ваготомии.
 И. С. Бiлий. Р. Ш. Вахтангишвили (1981) показанням до ваготомии вважають молодий i середнiй вiк хворих, локалiзацiю перфоративной виразки по переднiй стiнцi пилородуоденальной зони, строк перфорацiï 6-10 годин, порiвняно короткий виразковий анамнез, сполучення перфорацiï iз кровотечею, високi цифри шлунковоï секрецiï. Автори вважають, що висiчення виразкового iнфiльтрату iз двосторонньоï поддиафрагмальной стовбурноï ваготомией поряд з ушиванням i первинною резекцiєю патофизиологичеськи обґрунтованi, що не порушують анатомо-фiзiологiчнi взаємин у пилородуоденальной зонi. Порушення евакуаторной функцiï шлунка, на думку авторiв, наступає в результатi гноблення моторноï його активностi пiсля ваготомии або неадекватноï пилоропластики. Автори спостерiгали стаз в 6 хворих, що був дозволений протягом 3-6 доби. При дозволi стазу шлунка застосовувалася постiйна аспiрацiя зi шлунка поряд з корекцiï водно-сольового обмiну й стимуляцiя моторноï активностi шлунка. В 80% хворих пiсля операцiï вiдзначенi нормальнi цифри продукцiï соляноï кислоти. В 20% виявлений досить високий рiвень секреторноï функцiï шлунка, що свiдчило про неповний ваготомии, небезпечний рецидивом виразковоï хвороби.
 Причини летальностi хворих перфоративной виразки
 Диськусiя про вибiр методу хiрургiчного лiкування хворих перфоративной виразкою в рiзних ситуацiях i станiв хворих викликана природним бажанням лiкарiв хiрургiв знизити вiдсоток летальностi й пiсляоперацiйних уськладнень.
 У зв'язку, iз чим багато дослiдникiв цiлеспрямовано вивчали причини летальностi хворих перфоративной виразкою, уськладнення, як у найближчому, так i у вiддаленому пiсляоперацiйному перiодi. Аналiзуючи данi результатiв хiрургiчного лiкування, хворих з ушиванням перфоративной виразки, В. Г. Астопенко й соавт. (1985) уважає, що исходи операцiï залежать, насамперед, вiд строкiв госпiталiзацiï хворих вiд початку захворювання. За даними авторiв, летальнiсть пiсля ушивання 5% i бiльше. Причиною смертi у всiх хворих послужив триваючий перитонiт. фактором, Що Визначається, наприкiнцi лiкування, є вiк хворих. Так, вивчаючи перфоративную виразку в осiб лiтнього й старечого вiку, автори вiдзначають, що з 16 чоловiк, що надiйшли в стацiонар до 12- годин, умерло 6, при бiльше пiзнiй госпiталiзацiï з 15 умерло 15 чоловiк.
 Оцiнюючи вiкову групу, автори виявили, що серед 14 хворих у вiцi вiд 60 до 75 рокiв умерло5, а серед 17 хворих старше 75 рокiв умерло 15. На результат захворювання впливають важкi супутнi захворювання й вiковi змiни органiзму. Автори вважають, що рання госпiталiзацiя хворих, безсумнiвно, дозволить полiпшити результати лiкування.
 В. А. Ситникiв i соавт. (1983) , вивчаючи уськладнення й причини смертi у хворих з ушиванням виразки, виявили летальнiсть 3.2% Причинами летальностi були перитонiт-11, кровотечi з виразки 12-ти перстной кишки- 1, набряк легенiв-2, спаечная непрохiднiсть-2.
 И. Г. Зайцев i соавт. (1981) уважають, що летальнiсть залежна вiд строку з моменту захворювання; до 6 годин летальнiсть-2,6%, вiд 6 до 24 годин- 6,9%, пiсляоперацiйна летальнiсть понад 24 годин-25,7%. Причиною летальностi з'явилися; гнiйний перитонiт-32,3% випадкiв, пiсляоперацiйна пневмонiя-13,1%,	 серцево-судинна	 недостатнiсть-31,5%, тромбоемболичеськие уськладнення-6,2%.
 В. П. Зинкевич i соавт. (1983) , вивчаючи причини летальностi, вiдзначають, що бiльшiсть хворих надiйшло iз гнiйним перетонитом, що з'явився безпосередньою причиною уськладнень.
 Н. Н. Баймотов, Д. С. Каримов (1981) також зв'язують летальнiсть хворих з перфоративной виразкою, з пiзньою дiагностикою й госпiталiзацiєю.
 В. В. Уксас i соавт. (1980) вiдзначають, що однiєï з головноï причин летальностi є пiзня госпiталiзацiя, адекватне оперативний посiбник i своєчасна дiагностика сприяє зниженню пiсляоперацiйних уськладнень. Летальнiсть у хворих з ушиванням виразки ськлала 5,2: %.
 У той же час А. А. Сукало (1993) звертаючи увагу на роль строкiв хiрургiчного втручання й вiк хворого наприкiнцi захворювання, указує, що все-таки головну роль у зниженнi летальностi має вдоськоналювання оперативноï технiки й адекватне виконання оперативного посiбник. Летальнiсть за останнi десять рокiв знизилася з14,4% до 9.7%. Розглядаючи основнi причини летальностi при прободних виразках С. М. Кузнєцов, С. В. Афанасьєв (1983) указує, що пiсля ушивання виразки вмерло 12 (9,9%) хворих. Причиною смертi послужило в 4 випадках перитонiт, в 2-технiчнi погрiшностi хiрурга, в 2грубi погрiшностi при ревiзiï органiв черевноï порожнини. Пiсля первинноï резекцiï вмерло 2 (6,6%) хворих. Причиною смертi з'явилися прогресуючий перитонiт при вiдсутностi неспроможностi швiв.
 И. И. Клюев i соавт. (1983) , зiставляючи безпосередньо найближчi й вiддаленi результати оперативного лiкування традицiйним способом (ушивання виразки, резекцiя шлунка) i iз застосуванням ваготомии з пилоропластикой, указує, що на 225 ушитих перфоративних виразок умерло 10 хворих (4%) . Летальнiсть пов'язана iз прорiзуванням швiв i розвитком перитонiту. В 41 хворого зроблена ваготомия з пилоропластикой i висiчення виразки (умер один хворий) . Виходячи iз цього, автори вважають, що перевага варто вiддавати при лiкуваннi перфоративной виразки, ваотомии з висiченням виразки й пилоропластикой.
 В. В. Широких. (1983) на 190 хворих з ушиванням перфоративной виразки мав летальнiсть 4,7%. Первинна резекцiя виконана в 34 хворих (умер один хворий-2,9%) . В 8,5 хворих спостерiгалися пiсля операцiйнi уськладнення; поддиафрагмальний абсцес, евентрация кишечника — 2, спаечная непрохiднiсть, стеноз пилоричеського вiддiлу шлунка. Автор переконаний, що операцiя вибору при перфоративних виразках є ушивання; при наявностi соответсвующих умов може бути зроблена первинна резекцiя.
 Б. А. Полянський, М. И. Назаров (1983) указує, що летальнiсть пiсля ушивання перфорацiï 4,5%, вiд прогресуючого перитонiту вмерло 3 хворих, що ськлало 1,9%.
 В. П. Зиневич i соавт. (1983) , вивчаючи причини уськладнень i летальностi, вiдзначає перитонiт в 8 хворих, в одному випадку причиною перитонiту послужила неспроможнiсть швiв. Летальнiсть ськлала 7,6%.
 Я. Р. Белик i соавт. (1983) на досить великому клiнiчному досвiдi показує, що з 213 хворих, в основному молодого вiку, без виразкового анамнезу, що надiйшли в пiзнiй термiн вiд моменту перфорацiï з явищами розлитого гнiйного перитонiту, а також з важкоï супутнiми захворюваннями й високим фактором ризику — умерло 19 (8,9%) людина. Автор уважає, що висока летальнiсть перебувати в прямоï залежностi вiд пiзньоï й несвоєчасноï госпiталiзацiï й пов'язаноï з нею вагою плину захворювання.
 Р. П. Важелiв (1983) на 101 ушиту перфоративную виразку мав 6 летальних исходов(5,2%) , 4 з померлого минулого старше 60 рокiв, 2 iнших були 52 i 37 рокiв. Один хворий госпiталiзований через 6 годин вiд моменту перфорацiï, 3 — вiд 12 до 24 годин i 2 — пiсля 24 годин. 2 Хворих умерли вiд прогресуючого перитонiту, 2 вiд серцево- судинноï недостатностi, один вiд тромбоемболии легеневоï артерiï.
 Автор уважає, що у хворих з пiдвищеним ризиком операцiï навiть ушивання є занадто важким втручанням. Полiпшення результатiв лiкування, на думку авторiв, може бути досягнуте при виконаннi операцiï в максимально раннiй термiн пiсля перфорацiï а також у проведеннi ретельноï передоперацiйноï пiдготовки й пiсляоперацiйного лiкування.
 Визначальним фактором летальностi при перфоративних виразках є час вiд перфорацiï до оперативного втручання.
 Правильнiсть вибору оперативного лiкування й оптимального ведення пiсляоперацiйного перiоду.
 У закордонних краïнах одержало поширення консервативноï тактики. Так Wurm Manfred (1978) в 35 хворих з 80 почата спроба консервативного лiкування за методикою Тейлора, в 14 отриманий ефект, а iншi були оперованi через 24 години й бiльше пiсля початок лiкування через прогресування симптоматики розлитого перитонiту. Летальнiсть ськлала 25%. Рецидиви виразок ськлали в 57%.


URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BEZPEKA_ZHITTYEDIALNOSTI/likuvannja_y_prichini_letalnosti_pri_perforativnoy_virazci.dhtml